Kalp kasının ihtiyacı olan oksijenin sağlanamamasına bağlı olarak ortaya çıkan, tekrarlayıcı iskemi ve (miyokart nekrozu gelişmeden oluşan) miyokart disfonksiyonu nedeniyle olan, dinlenmekle veya nitratlar gibi anti iskemik ajanlarla geçen rahatsızlık duygusu veya ağrılara angina pectoris denir. Tipik angina psikolojik veya bedensel streslerde oluşan kısa süreli (30 saniye ile 15 dakika arasında süren) substernal bir rahatsızlık hissi, baskı veya ağırlık varmış gibi bir duygu ya da göğsün içinde sıkışma şeklinde bir ağrı gibi yakınmalarla görülen ve göğüse, sol kola (ulnar kenara), omuzlara, çeneye ve boyuna, ayrıca epigastrik bölgeye yayılımı olabilen yakınmalardır. Sıklıkla beraberinde nefes darlığı, göz kararması veya bulantı gibi yakınmalar da olur. Angina visseral bir ağrı olduğu için hastaların anginayı net bir şekilde tanımlamaları ve tam olarak lokalize etmeleri beklenemez. (Örneğin parmaklarıyla işte tam şu nokta diyemezler). Angina pectoris çeşitli şekillerde görülür:

Klas1: Normal şartlar altında alışılmış aktiviteleri yaparken angina olmamakta (yürümek, merdiven çıkmak gibi aktivitelerde), ancak aşırı uzun süreli, hızlı veya zorlayıcı aktivitelerde veya durumlarda anginal yakınmalar ortaya çıkmaktadır.

Klas 2: Alışılmış aktiviteleri yaparken hafif sınırlanmalara neden olabilen anginal yakınmalar varsa Klas 2 angina vardır. Buna örnek olarak hızlı yürüme, merdivenleri hızlı çıkma, yokuş çıkma veya yemek sonrası yürüme, soğukta veya rüzgara karşı yürüme ya da emosyonel gerilimlerin altında yakınmaların oluşması gösterilebilir. Bu hastalar normalde 2 bloktan fazla düz yol yürüyebilir, bir kattan daha fazla merdiveni rahatlıkla çıkabilirler.

Klas 3: Alışılmış günlük aktivitelerde belirgin bir kısıtlanma vardır. Ancak 1 veya 2 blok kadar düz yol yürüyebilir veya bir kat merdiven çıkabilirler.

Klas 4: Anginal yakınmaları olmadan herhangi bir iş yapamazlar. Hatta istirahatte dahi şikayetleri olabilir.

Anginası olan her hastada; hemoglobin, açlık kan şekeri ve açlık lipid profili (T. Kolesterol, HDL-Kolesterol, trigliserid ve hesaplanmış LDL-Kolesterol) bakılmalıdır.

Anginada, hastaların %25-30’unda istirahat EKG’lerinin tamamen normal olduğu bildirilmiştir. Geri kalan hastalarda da daha önceden geçirilmiş miyokart infaktüsüne ait bulgular veya ileti bozuklukları (atriyoventriküler bloklar, dal blokları, gibi...), sol ventrikül hipertrofisine ait değişiklikler veya non spesifik ST-T değişiklikleri izlenir. Ancak aktif iskeminin veya anginanın tanısının konması için sıkıntı (angina!!) sırasında çekilen EKG’lerde nontransmural iskemiyi gösteren ST depresyonu veya daha ağır (transmural) iskemiyi gösteren ve genellikle vasospazma (!!!veya gelişmekte olan Q dalgalı transmural miyokart infarktüsüne) bağlı olan ST elevasyonunun görülmesi gerekir. Bu nedenle angina pectoris tanısında istirahat EKG’sinin yeri ve rolü oldukça kısıtlıdır.

Anginalı hastalarda akciğer grafileri genellikle normaldir. Çekilen göğüs röntgeni ile kapak hastalığı, aort disseksiyonu (veya anevrizması), konjestif kalp yetmezliği bulguları, kalp dışı akciğer veya toraks hastalıkları ile ilgili bulguların olup olmadığı görülebilir.

Stabil koroner arter hastalığı veya angina pectoris’te en faydalı non invazif tanı metodu’dur. Tanın konması, hastalığın ağırlık derecesinin belirlenmesi, prognozun tayini, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve hastalığın progresyonunun takibi için kullanılmaktadır.

Bu testte, kalp hızı, kan basıncı ve EKG monitörizasyonu yapılarak hastaya efor yaptırılır. Amaç miyokartta oluşabilecek geçici iskemi bulgularının saptanmasıdır. Ancak relatif olarak riskli bir test olduğu için, test yapılacağı zaman oluşabilecek her türlü akut kardiyak olaya karşı gerekli tedbirler alınmış olmalıdır.

Maksimal efor testinin kritik koroner arter stenozu olanlarda sensitivitesi %80-85’dir. Submaksimal efor testi yapılanlarda yalancı negatiflik oranı ise %15 civarında daha fazladır. Bu nedenle efor testinin negatif olmasının koroner arter hastalığını ekarte ettiremeyeceği unutulmamalıdır.!

Efor testi hastaların özellikleri ve cevabı aranan sorunlara göre değişik şekillerde yapılabilir. Başlıca uygulama şekilleri:

(1986 -1997-1999 AHA ve ACC’nin ilgili kılavuzlarından modifiye edilen) Eforlu EKG Endikasyonları

Efor testleri çeşitli yöntem ve aletlerle yapılabilir (Master üç basamak, el yayı (hand grip), bisiklet, treadmill (yürüyen band) ve diğerleri gibi). Ülkemizde ve ABD’de daha çok Treadmill kullanıldığı için burada sadece Treadmill’de en çok kullanılan 3 protokolü sunacağım.

(1 MET: 3,5 ml/kg/dk oksijen tüketimi artışına neden olan iş yükü)

(AHA-1986 ve ACC/AHA-1997’ye göre)
Egzersiz testinin mutlak ve relatif kontrendikasyonları

Kadın hastalarda (muhtemelen östrojenin kardiyak digital benzeri etkileri veya otonom sinir sisteminin kardiyovasküler etkileri nedeniyle) inferior derivasyonlarda efora bağlı olarak ST depresyonu gelişimi daha sıktır. Kadınlarda, bu derivasyonlarda ST depresyonu görüldüğünde, test sonuçları yorumlanırken yalancı pozitiflik olasılığının daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.

Anginanın oluşum şekline, ST değişikliğinin oluştuğu derivas-yonlara ve egzersiz süresine göre hesaplanan treadmill skorunun da prognoz tayininde yararlı olabileceği bildirilmiştir. Treadmill skoru 5’ten büyük olanlarda 5 yıllık yaşam oranı %97 iken treadmill skoru -11’den küçük olanlarda 5 yıllık yaşam %72’den az olarak bildirilmiştir.

Angina indeksi 0: Angina olmamışsa

Angina nedeniyle görülen hastalarda fizik incelemede üfürüm duyulmaktaysa (özellikle aort darlığı veya hipertrofik kardiyomiyopati düşündüren bir üfürüm varsa) veya mitral kapak prolapsusu düşündüren bulgular (sistolik klik ve/veya üfürüm) varsa EKO yapılmalıdır. Ayrıca angina atağı sırasında veya anginal ataktan sonraki ilk 30 dakika içinde yapılan EKO ile tehdit altındaki miyokart alanının genişliği, hasta olan koroner damarlar ve koroner arter hastalığının ne kadar ağır olduğu anlaşılabilir.

Portatif bir EKG cihazının hastalara takılması sayesinde uzun süreli ambulatuar EKG izleminin yapılmasına Holter EKG izlemi denmektedir. Günlük aktiviteler sırasında iskemi olup olmadığının araştırılmasında son derece faydalı bir yöntemdir. Sessiz iskemiye ve anginal yakınmalara bağlı ST değişikliklerinin tesbiti dışında aritmilerin ve aritmilere bağlı yakınmaların etiyolojisinin tanınmasını sağlar.

Stress ekokardiyografi ya eforla ya da medikal (Dobutamin, adenozin, dipyridamol gibi ajanlarla) stress yaratılarak sistolik duvar hareketlerindeki bozulmaların dökümante edilmesiyle yapılır. Sensi-tivite ve spesifisitesinin çeşitli yayınlara göre %55-90 arasında, ortalama %70 civarında olduğu bildirilmektedir. İskeminin yanı sıra tutulan damarlarında hangileri olduğu hakkında bilgi verebilmektedir.

Burada sol ventrikül duvarları 16 segmente ayrılıp, bazal kan basıncı + EKG kaydı + ekokardiyografik inceleme yapıldıktan sonra Treadmill veya bisiklet/kol ergometrisi yoluyla ya da medikal yolla stress uygulanarak; düşük stress düzeyi ® ileri stress düzeyi ® pik stress ile post-stress görüntülerinin kaydı yapılır ve bütün segmentlerdeki hareket değişiklikleri incelenir. Normalde duvar hareket skorunun 1 olması beklenir. (Duvar hareket skoru= Toplam duvar hareket skoru/16 -veya incelenebilen segment sayısı-)