ANGİNA PEKTORİS - Dr.Cem Heper

KARDİYO İNDEX:

Kardiyo Arama

ANGİNA PEKTORİS

Dr.Cem Heper

Nükleerkardiyolojik tetkikler

Stress-MPS: (Thalium-201 veya Technisium-99m MIBI) SPECT ile miyokart perfüzyon sintigrafisi (MPS) yapıldığında, sensitivitesinin %90’lar civarında olduğu bildirilmektedir. Stress-Ekg ile birlikte yapıldığında sensitivitenin optimum düzeye çıktığı bildirilmektedir. Reversible perfüzyon defektinin olması iskemiyi, sabit perfüzyon defektinin olması ise infarktüsü göstermektedir.

Radyonüklid Ventrikülografi: Sol ventrikül duvar hareketleri ve sistolik fonksiyonları ile ilgili bilgiler vermektedir.

PET: Akinetik (Hiberne) canlı miyokart ile infarkt dokusu arasında ayırım yapılmasında, revaskülarizasyon stratejisinin belirlenmesinde ve endikasyonunun değerlendirilmesinde yararlıdır. Ülkemizde bildiğim kadarıyla halen uygulanamamaktadır. Son derece pahalı ve dünyanın sınırlı merkezlerinde bulunan bir olanaktır. Hücresel metabolizma hakkında bilgiler de elde edilebilmektedir.

Ultrafast-CT: Non invazif, koroner anatomi ile ilgili en doğrudan bilgi elde edinebilen yöntemlerden biridir. Pahalı, az sayıda merkezde bulunan ve distal koroner anatomi hakkında yeterli olamayan bir yöntemdir. Halen geliştirilmekte olup ileride daha yeterli ve ucuz olması beklenen bir yöntemdir.

Koroner anjiyografi: Koroner arter hastalığının tanısında altın standarttır. Sadece koroner damarların anatomisi, darlıkların derecesi ve lokalizasyonu değil, aynı zamanda yapılan ventrikülografi ve hemodinamik çalışma ile sol ventrikülün fonksiyonları ve duvar hareketleri de değerlendirilir.

Başlıca diğer invazif tanı yöntemleri:

- Koroner intravasküler ultrasonografi

- Koroner anjiyoskopi

- İntrakoroner Doppler Akım Hızı çalışmaları

* Bütün bu invazif tanı metodları endike oldukları olgularda koroner anjiyo ile kombine olarak uygulanmaktadırlar.

Kesin veya muhtemel koroner arter hastalığı olanlarda
koroner anjiyo endikasyonları

(1996 - AHA/ACC’den modifiye)

1. Anjiyo yapılması gerekli olanlar

-Noninvazif testlerde yüksek riskli bulunan hastalar

-Medikal tedaviyle antianginal etkinliğin sağlanamadığı hastalar

-Unstable (Kararsız) anginalı hastaların çoğu

-Yüksek riskli nonkardiyak ameliyat olacak ve noninvazif tanısal testlerle kesin bir tanı konamayan, tanısı şüpheli olan yüksek aterosklerotik hastalık riski taşıyan hastalar

2. Anjiyo yapılması ile yapılmaması arasında risk/fayda açısından fark olmayanlar

-Non invazif testlerde orta derecede risk saptanan hastalar

-Yüksek riskli nonkardiyak ameliyat olacak düşük ateroskleroz riskli, noninvazif testlerle kesin bir tanı konamamış hastalar

-Akut miyokart infarktüsünün nekahat döneminde acil nonkardiyak ameliyat olacak hastalar

-Perioperatif miyokart infarktüsü

3.Koroner anjiyo yapılması uygunsuz olanlar

-Bilinen koroner arter hastalığı olup noninvazif testlerde düşük riskli olduğu dökümante edilmiş olan hastalarda nonkardiyak düşük riskli ameliyatlar

-Uygun noninvazif testler yapılmadan, koroner arter hastalığının araştırılması

-Mükemmel fonksiyonel kapasitesi (³ 7MET) olan By-pass geçirmiş asemptomatik hastalarda

-Sol ventrikül fonksiyonları iyi olan, noninvazif testlerde düşük risk grubunda olarak değerlendirilen hafif stabil anginalı hastalarda

-Koroner arter hastalığının yanı sıra koroner revaskülarizasyonu engelleyen ek hastalıkları olan hastalarda

-Son 5 yıl içinde normal koroner anjiyogramı olduğu saptanmış olan hastalarda

-Ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan ve revaskülarizasyon yapılmayacak olan hastalar

-Koroner revaskülarizasyon işlemini kabul etmeyen (istemeyen) hastalar

Kronik stabil anginalı hastalarda risk değerlendirmesi için
koroner anjiyo endikasyonları
(ACC/AHA-1999’a göre) :

Tanı

Öykü (Koroner yetmezliği olanlarda %50’ye yakın sessiz iskemi bildirildiğini ve bunlarda anamnezin işe yaramayabileceğini unutmayın!) + EKG (Özellikle ağrı EKG’si değerlidir, istirahat EKG’si ile angina tanısı ekarte edilemez) + Eforlu EKG (Stress-EKG Testi) + Holter EKG + Eforlu EKO (veya Medikal-Stress EKO) + Nükleerkar-diyolojik tanı yöntemleri (Stress-Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi, Radyonüklid ventrikülografi, PET), Ultra-fast CT, Koroner anjiyografi.

Angina’nın ayırıcı tanısı

Olay

Özellikler

Kalpten kaynaklanan nedenler

Angina

Miyokart infarktüsü

Aort kapak hastalıkları (Özellikle Aort darlığı!)

Mitral kapak prolapsusu

Hipertrofik Kardiyomiyopati

Perikardit

Bland-White-Garland Sendromu

Aortik anevrizma/dissekan anevrizma

Akciğer ve plevra kaynaklı nedenler

Plevrit

Plörodini

Akciğer embolisi-Cor pulmonale

Pulmoner hipertansiyon

(Spontan-) pnömotoraks

Mediastenden kaynaklanan nedenler

Mediastinitler, Mediastinal tümörler

Aortik disseksiyon

Vertebralar ve iskelet sisteminden kaynaklananlar

Servikal /torakal vertebral osteokondrozlar

Tietze sendromu

Ösofagus ve mide hastalıkları

Reflü ösofajit/gastro ösofajiyal reflü hastalığı

Ösofagusun motilite bozuklukları

(Achalasia, diffüz spazm gibi)

Ösofagus karsinom/fistül ve divertikülleri

Boerhaave sendromu (spontan ösofagus rüptürü)

Peptik ülser veya gastrit

Toraksa yayılan ağrının görüldüğü diğer abdominal hastalıklar

Akut pankreatit

Safra kesesi kolikleri

Fonksiyonel göğüs ağrıları

Bkz. yukarda yazılı özellikler

Bkz. miyokart infarktüsü

Angina tipi ağrılar, oskültasyon-EKO

Değişken karakterli atipik anginal yakınmalar, EKO

Sıklıkla dispne ile angina birlikte, Nitratlarla anginada artış, oskültasyon, EKG, EKO

Batıcı, uzun süreli, eforla ilgisiz, pozisyonel ağrılar, Oskültasyon, EKG, EKO

Çocuk ve gençlerde angina, sol koroner arter pulmoner arterden çıkar

Lokalize sırta yayılan şidetli ağrı, ekstremitelerde nabız-TA farklılıkları, EKO, Röntgen, CT, MR

Solunuma bağlı ağrı, oskültasyon

Coxackie B infeksiyonu, Bornholm hastalığı

Dispne, şidetli ağrı, takipne,taşikardi, bazen senkop veya şok, oskültasyon, kan gazı, EKG, röntgen, EKO, perfüzyon-ventilasyon sintigrafisi

Sıklıkla spontan ve dispneyle birlikte anginal yakınmalar, röntgen, EKG, EKO, invazif diyagnostik

Ağrı,dispne, asimetrik torakal hareket, cilt altı amfizemi, perküsyon, oskültasyon, röntgen

Röntgen, CT, MR

EKO, CT, MR

Hareketle-solunumla ağrı oluşumu, inspeksiyon, palpasyon, röntgen

Kostokondral birleşim yerlerinde ağrı, şişlik, bazen kızarıklık

Disfaji,odinofaji-yutkunma zorluğu, geğirme, retrosternal ağrı/yanma hissi, yatınca ve sulu gıdalarda şikayetlerin artışı, antiasitler ve bazı gıdalarla rahatlama, ağızda ekşimsi-tuzlumsu tad,

Endoskopi

Öyküde alkol bağımlılığı ile birlikte aşırı yemek öyküsü, ani kusma + artan göğüs ağrısı, röntgende mediastinal amfizem + kontrast maddenin ösofagus dışına geçişi

Epigastrik, yemeklerle ilişkili, uzun sürebilmesi, endoskopi

Amilaz, Lipaz, lökositoz, değişen sıklıklarla;toraksa yayılan akut şiddetli üst batın ağrısı, kuşak tarzı karın ağrısı, bulantı,kusma, ateş, hipotansiyon-şok, EKG’de ST değişiklikleri (%30 civarında), Sonografi, CT, MR

Sağ omuza-skapulaya yayılan üst veya sağ üst batın ağrıları, bulantı, kusma, epigastrik dolgunluk ve bası hisleri, Murphy bulgusu, lökositoz, gamaGT, ALP (alkalen fosfataz) ve direkt bilüribin yükselmesi, Sonografi

Öykü + diğer nedenler ekarte edildikten sonra düşünülür

Prognostik Değerlendirme: İskemik kalp hastalığı olan anginalı hastaların prognostik değerlendirmesi tedavi seçiminde ve hastaların takibinde son derece önemlidir. Burada hastaların klinik olarak değerlendirilmeleri, iskemik kalp hastalığına neden olabilen ve eşlik edebilecek ek hastalıklara ait öykü ve bulgular (kronik akciğer hastalığı, anemi, ve diğerleri gibi) ile başlamalı, fonksiyonel kapasiteleri hem sorgulanmalı, hemde objektif olarak (fizik inceleme veya Treadmill gibi araçlarla) araştırılmalıdır. Anginal atakların ne zaman başladığı, sıklığı, süresi ve ilaçlara verdiği cevap prognoz tayininde son derece önemlidir. Aritmilerin varlığı, daha önceden geçirilmiş miyokart infarktüsü ve/veya kalp yetmezliği olup olmaması prognozu doğrudan etkilemekte ve varsa mortalite riski artmaktadır.

Koroner arter hastalarında kötü prognoz ve/veya
ciddi damar hastalığını düşündüren test bulguları

Efor testinde

-Bruce protokolünde 2. evrenin (Faz 2) tamamlanamaması veya diğer protokollerle 6.5 MET’ten az efor kapasitesinin olması

-Kalp hızının 120/dakikayı aşamaması

-ST depresyonunun kalp hızı 120/dakikaya ulaşmadan ortaya çıkması

-ST depresyonlarının 2 milimetreden fazla olması

-ST depresyonunun postegzersiz döneminde 6 dakikadan daha fazla sürmesi

-ST depresyonu görülen derivasyon sayısının fazla olması (>6)

-Sistolik kan basıncının 10 mmHg’dan fazla düşmesi veya yükselememesi (flat response) veya 130 mmHg’ya ulaşamaması

-AVR dışındaki derivasyonlarda ST elevasyonu olması

-Egzersize bağlı angina (özellikle Bruce’ta ilk 2 evre içinde veya 6.5 MET’lik efordan önce)

-Egzersize bağlı ventriküler taşikardi gelişmesi

-Egzersize bağlı U dalgası inversiyonu

Miyokart perfüzyon sintigrafisinde

-Multiple ciddi perfüzyon defektleri

-Multiple alanda Thallium redistribüsyonu görülmesi

-Akciğer/kalp Thallium tutulum oranının artmış olması

-Geçici sol ventrikül dilatasyonunun görülmesi

Radyonüklid sol ventrikül çalışmaları

-Ejeksiyon fraksiyonunun %35’ten az olması

-Multiple segmenter duvar hareket bozukluğunun izlenmesi

-Egzersize bağlı olarak ejeksiyon fraksiyonunda %10 veya daha fazla azalma oluşması

-Egzersiz esnasında ejeksiyon fraksiyonunda %5 ve yukarısında bir artış olmaması

-Egzersize bağlı olarak sol ventrikül kavitesinde artış olması

Holter EKG

-Uzamış ST depresyonu (24 saatte toplam 60 dakikadan uzun süre ST depresyonu olması)

-2 mm ve üzerinde belirgin ST depresyonu

-Sık geçici iskemi epizotları (24 saatte 6 ve fazla iskemik atak izlenmesi)

Tutulan damar sayısına görede yıllık mortalite; 1 damar hastalığında %3-4, 2 damar hastalığında %6-8, 3 damar hastalığında %10-13 ve sol ana koroner stenozunda ise %30’dan fazladır.

Semptomatik hastalarda eforlu stress testi pozitifse yaklaşık 9 misli yüksek mortalite riski ve 5 yıl içinde %25’e varan akut kardiyak olay riski vardır. Efor testi, Bruce protokolünde 1. evrede pozitifleşmişse yıllık %5, aynı test yine Bruce protokolünde 3. evrede pozitifleşmişse, yıllık %1 civarında mortalite riski olduğu bildirilmiştir.

Anginanın oluşum şekline, ST değişikliğinin oluştuğu derivas-yonlara ve egzersiz süresine göre hesaplanan treadmill skoru da prognoz tayininde yararlıdır. Treadmill skoru 5’ten büyük olanlarda 5 yıllık yaşam oranı %97 iken treadmill skoru -11’den küçük olanlarda 5 yıllık yaşam %72’den az olarak bildirilmiştir.

Noninvazif Risk Değerlendirmesi (AHA/ACC-1999)

1. Yüksek risk (yıllık mortalite riski %3’ten daha fazla olanlar)

-Sol ventrikül fonksiyonlarının ileri derecede bozukluk olması (EF < 35)

-Treadmill skorunun -11 ve daha düşük olması (£ -11)

-Egzersizde ağır sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gelişmesi (egzersiz EF £ %35)

-Stresse bağlı geniş perfüzyon defekti (özellikle anterior segmentlerde)

-Orta büyüklükteki birden fazla alanda stresse bağlı perfüzyon defekti olması

-Sol ventrikül dilatasyonuyla birlikte geniş sabit perfüzyon defekti olması veya akciğer uptake’inin artması

-Dobutamin stress-EKO’da ikiden daha fazla segmentte düşük doz dobutamin (£ 10 m g/kg/dakika) ile veya düşük kalp hızında (< 120/dakika) duvar hareketlerinin bozulması

-Stress-EKO’da yaygın iskemi bulgusunun olması

Orta risk ( yıllık mortalite riski %1-%3 arasında olanlar)

-Sol ventrikül fonksiyonları hafif veya orta derecede bozulmuş olanlar (EF = %35 - %49)

-Treadmill skoru orta derecede riskli olanlar (Treadmill skoru -11 ile 5 arasında olanlar)

-Stress MPS’de (miyokart perfüzyon sintigrafisinde) sol ventrikül dilatasyonu olmayan veya akciğer uptake’i artmayan, orta büyüklükte perfüzyon defekti gelişen hastalar

-Stress-EKO’da yüksek doz Dobutamin infüzyonu ile ortaya çıkan ve en fazla 2 segmentte oluşan duvar hareket bozukluğu olanlar

Düşük risk (yıllık mortalite riski %1’den az olanlar )

-Treadmill skoru düşük riskli olanlar (³ 5)

-İstirahatte normal veya küçük bir alanda perfüzyon bozukluğu olanlar ve stress sintigrafisi görüntülerinde küçük bir alanda perfüzyon bozukluğu olanlar

-Stress-EKO’da duvar hareketleri normal olanlar veya stress ile duvar hareketlerinde ve duvar hareket skorunda değişiklik olmayanlar

Tedavi

Anginalı hastaların tedavisi; etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması veya kontrol altına alınması, medikal tedavi ve revaskü-larizasyon tedavisi olarak üç ana başlık altında toplanabilir.

1- Etiyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması ve/veya kontrol altına alınması:

a) Koroner arter hastalığı ortaya çıkmadan önce primer ateroskleroz profilaksisinin uygulanması (Bkz. Ate-roskleroz, primer korunma)

b) Sekonder korunma

- Sigaranın yasaklanması

- Vücut ağırlığının normalleştirilmesi

- Düzenli fizik egzersiz ve negatif streslerin önlenmesi

- D.mellitus veya hipertansiyon gibi ek sorun ve risk fak-törlerinin optimum regülasyonu

- Bütün iskemik kalp hastalarında lipid profili ve LDL kolesterol düzeyinin 100mg/dl’nin altında tutulması tavsiye edilmektedir. Burada amaç aterom plaklarının gelişimini durdurmak ve geriletmeye (regresyonuna) çalışmaktır. Bunun için;

- LDL 100-130 mg/dl ise 2. basamak diyet (200 mg/ gün’den az kolesterollü) ve 6-12 hafta sonra lipid profilinin tekrarı, LDL 100 mg/dl’den fazlaysa ilaç tedavisi

- LDL 130 mg/dl’den fazlaysa doğrudan diyetle birlikte ilaç tedavisinin başlanması tavsiye edilmektedir.

- Dislipidemik hastalarda kullanılması tavsiye edilen ilaçların başında Statinler (HMG-CoA reduktaz inhi-bitörleri), nikotinik asit ve türevleri, safra asidi bağlayıcıları ve fibratlar gelmektedir (Bkz. Dislipidemi-ler).

- Aspirin veya antiagreganlarla antiagregan tedavi, (Kontrendike olmayan bütün hastalara başlanmalıdır.)

Aspirin 75 ile 300mg/gün dozları arasında olmalıdır (daha yüksek dozlarda Aspirinin antiagregan etkisi azalır.!)

Aspirin’in kontrendike olduğu veya kullanılamadığı hastalarda Ticlopidine 500 mg/gün (2 x 250 mg) veya Clopidogrel 75 mg/gün önerilmektedir.

- Ailesel Homosistein düzeyi yüksekliğine bağlı erken ateroskleroz görülen olgularda Folik asit kullanımı (aterosklerotik süreci engellemek için) tavsiye edilmiştir.

* Mikroanjiyopatik iskemik kalp hastalığı olanlarda hipertansiyon ve D.mellitus gibi etkenlerin optimal tedavisi düzenlenmelidir. Vasküliti olanlarda da doğrudan etkene yönelik tedavinin yapılması şarttır.

2- Medikal tedavi

A- STABİL ANGİNANIN MEDİKAL TEDAVİSİ:

Amaç; kalbin oksijen ihtiyacını azaltmak (Double product’ı azaltmak), kalbe daha fazla oksijen gitmesini sağlamak ve hipoksinin miyokartta yarattığı zararlı etkileri önlemek veya azaltmaktır. Bu amaçla nitratlar, betablokerler, kalsiyum antagonistleri, Molsidomin, Trimetazidine, Carnitene gibi hücresel metabolizmaya etkiyen ilaçlar ve antiagreganlar (Aspirin) kullanılır. Ayrıca hastalığın ilerlemesini önlemek ve prognozu iyileştirmek için mevcut risk faktörlerine göre; statinler, antibiyotikler, antioksidanlar, ACE inhibitörleri ve vitaminler (Homosist(e)inemi düşünülüyorsa) gibi ilaçlar kullanılabilir.

ACC/AHA-1999’a göre stabil anginada medikal tedavi

Klas: 1 (Gerekliliği ve faydası tartışmasız olarak kabul edilen endikasyonlar)

-Kontrendike olmayan bütün hastalara aspirin verilmesi

-İnfarktüs geçirmiş ve kontrendikasyonu olmayan bütün hastalara başlangıç tedavisi olarak betabloker verilmesi

-İnfarktüs geçirmemiş ve kontredikasyonu olmayan bütün hastalara başlangıç tedavisi olarak betabloker başlanması

-Betablokerlerin kontrendike olduğu hastalarda başlangıç tedavisi olarak uzun etkili nitratların veya kısa etkili dihydropyridine’lerin haricindeki kalsiyum antagonistlerinin başlanması

-Betablokerlerle başlanan tedavi yeterli veya etkili değilse, tedaviye kalsiyum antagonistlerinin veya uzun etkili nitratların eklenmesi

-Betablokerlerin kullanılmasını engelleyen yan etkiler ortaya çıkarsa, yerlerine kısa etkili dihydropyridine’lerin haricindeki kalsiyum antagonistleri veya uzun etkili nitratlar kullanılmalıdır.

-Anginanın giderilmesinde dilaltı veya sprey nitratlar

-LDL kolesterolü 130mg/dl’den fazla olan koroner kalp hastalarına LDL-kolesterolü 100mg/dl’den aşağı indirilmesini hedefleyen lipit düşürücü tedavinin başlanması

Klas: 2a (Gerekli ve yararlı olabileceği ağırlık kazanmakta olan endikasyonlar)

-Aspirinin kontrendike olduğu hastalarda Clopidogrel başlanması

-Betablokerler kontrendike ise uzun etkili kalsiyum antagonistlerinin başlangıç tedavisi olarak başlanması

-LDL kolesterolü 100-129mg/dl olan koroner arter hastalarına LDL-kolesterolun 100mg/dl’nin altına düşürmeyi hedefleyen lipid düşürücü tedavi başlanması

Klas: 2b (Gerekli ve yararlı olabileceğini destekleyici yönde yeterli kanıt ve fikir birliği oluşmamış endikasyonlar)

-Aspirine ek olarak düşük INR ayarlı warfarin

Klas: 3 (Gereksiz ve yarasız olan endikasyonlar)

-Dipyridamole

-Şelasyon tedavisi