1. ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG):

Çocukluk çağında EKG değerlendirmesi erişkinlerden oldukça farklıdır. Ayrıca her yaş ve dönemin normal ve patolojik EKG bulguları da farklıdır. Ayrı ve çok geniş bir konu olduğu için burada bahsedilmeyecektir.

2. TELEKARDİYOGRAFİ (TELE):

Röntgen tüpü göğüse 180 cm uzakta iken postero-anterior çekilen göğüs filmlerine tele denir. Tele çekilirken aşağıdaki kurallara uyulmaması halinde yanlış değerlendirmelere yol açar.

1.Ortalama 180 cm uzaklıktan çekilmelidir. Daha yakından çekilen filmlerde kalp gölgesi magnifikasyondan dolayı daha büyük görülür (Şekil 1).

  2. Film çekilirken hasta ayakta olmalıdır. Küçük çocukları ise kollarından tutarak dikey konumda tutmalıdır. Yatarken çekilen filmlerde kalp yayılacağı için kalp gölgesi olduğundan daha büyük görülür.

3. Hasta derin inspiriyumda iken çekilmelidir. Ekspiriyumda çekilen filmlerde diyafragma yukarıya kalktığından, kalbi de yukarı kaldırarak kalp gölgesini normalden büyük gösterir. Çok derin inspiriyumda ise hilus damarları belirginleşir. Küçük çocuklarda ise inspiriyum yaptırmak mümkün olmaz. Bu nedenle küçük çocuklarda film rastgele bir zamanda çekilerek inspiriyum veya ekspiriyumda oluşuna göre değerlendirilir. Bunun için diyafragma üzerindeki kostaların sayısına bakılır. Normal bir inspiriyum filminde diyafragma hizasının üzerinde 10 arka kosta, 6 ön kosta olmalıdır. Bu rakamların altında kosta sayılırsa film ekspiriyumda çekilmiştir. Kalp büyüklüğü ona göre değerlendirilmelidir.

  4. Penetrasyon=sertlik uygun olmalıdır. İlk 4 dorsal vertebra görülmelidir. Sert filmlerde daha fazla vertebra görülür ve akciğerdeki hafif patolojiler silinebilir. Akciğer vaskülaritesi (damarlanması) ise azalmış görülür. Yumuşak filmlerde ise normal dokular bile seçilemez. Akciğer damarları daha belirgin ve damarlanma artmış  görülür.  

  5. Çekim simetrik olmalıdır. Trakea orta hatta olmalı, klavikulalar simetrik olmalıdır. Oblik çekimlerde kalp konfigürasyonu anormal görülür. Ayrıca röntgen ışınları alttan veya üstten gelmemeli, tam göğsün ortasına 90^o  açı ile santralize edilmelidir. Bunu anlamak için ilk kostanın ön ucuna bakılır. Eğer 2-3. arka interkostal aralığa denk geliyorsa normal sayılır. Daha yukarıya geliyorsa apikal-lordotik çekilmiştir. Bu durumda pulmoner arterlerin ve kalp gölgesinin görünümü değişir. Apeks yukarı kalkmış gibi görülebilir.

  TELEKARDİYOGRAFİ     DEĞERLENDİRME:

Yukarıdaki özelliklere dikkat edilerek filmin çekiminin uygun olup olmadığı incelenir. Eğer çekimde uygunsuzluklar varsa ya çekim tekrar edilir veya bulgular elden geldiğince düzeltilerek  dikkatle değerlendirilir. Tele değerlendirmede aşağıdaki parametrelere bakılır:

1. Kardiyotorasik oran = indeks (KTO): Mediastenin ortasından dikey bir çizgi çekilir. Kalbin en sağ ve en sol noktasından bu çizgiye dik çizilerek, bu çizgiye uzaklığı ölçülerek toplanır. Bulunan değer, diyafragmaya teğet olarak çizilen ve kostaların iç sınırlarına kadar uzanan toraks çapına bölünür. Bu rakam KTO’yu verir (Şekil 2).

Büyük çocuklar ve yetişkinlerde normal KTO’nun üst sınırı 0.50’dir. Bu değerin üzeri kardiyomegalidir. Yenidoğanlarda KTO üst sınırı 0.60, süt çocuklarında 0.55’tir (Bunlarda diyafragma yüksek ve kalp yataydır). Tele mesafesinden çekilmeyen akciğer filmlerinde ve yatarak ve/veya ekspiriyumda çekilen filmlerde KTO normalden büyük çıkar. Ayrıca süt çocuklarında timus hiperplazik olabilir ve kalbin önünü kapattığı için kalp büyükmüş izlenimi verebilir. Üst mediastenin geniş oluşu ve yan grafide sadece ön mediastenin dolu olması ve kardiyak muayenenin normal oluşu ile ayırıcı tanıya gidilebilir.

2. Kalp konfigürasyonu: Telede kalbin sağ üst konturunu vena kava superior ve çıkan aorta oluşturur (Şekil 3). Çıkan aortanın genişlediği ve total pulmoner venöz dönüş anomalilerinde vena kava superior genişlediği için (kardan adam görünümü) bu bölge genişleyebilir. Sağ alt konturu ise sağ atriyum oluşturur. Triküspid atrezisi, Ebstein anomalisi, triküspid stenoz ve yetersizliklerinde sağ alt kontur genişler.  Kalbin diyafragma ile komşu olan alt kısmını sağ ventrikül oluşturur. Sağ ventrikül hipertrofilerinde kalp diyafragma üzerinde yükseldiği için kalbin apeksi yukarı kalkmış olur (Fallot tetralojisinde tahta pabuç görünümü). Kalbin sol üst konturunu sırası ile  aort kavsi, pulmoner konus, sol atriyum appendiksi ve sol ventrikül oluşturur. Aort kavsi aort dilatasyonlarında, aort anevrizmalarında ve aort koarktasyonunda genişler. Pulmoner konusu ise ana pulmoner arter ve sol pulmoner arter oluşturur. Pulmoner konus çökük veya kabarık olabilir.

Pulmoner konus çöküklüğü: Pulmoner arterlerin gelişmemiş olduğu durumlarda (Fallot tatralojisi, pulmoner atrezi) pulmoner konus çökük olur.

Pulmoner konus kabarıklığı: Bu kısmın genişlemeleri ise a) soldan sağa şantlı hastalıklarda (ASD,VSD, PDA) pulmoner artere fazla kan gittiğinden ve pulmoner basınç yükseldiğinden, b) pulmoner stenozda post-stenotik dilatasyona bağlı olarak ve c) idiopatik pulmoner arter dilatasyonunda (gençlerde, özellikle adolesan kızlarda görülür, zararsızdır) görülebilir.

Sol atriyum PA filmlerde görülmez. Çünkü arkada ve özofagusa komşudur. Ancak çok genişlediğinde, kalbin önüne doğru uzanan appendiksi de genişler ve indirekt olarak sol atriyum dilatasyonuna işaret eder. Ayrıca sol atriyum dilatasyonu,  kalbin sağ tarafında çift kontur oluşması ile de tanınabilir. Sol ventrikül genişlemeleri kalbin sol alt kısmının genişlemesi ile tanınabilir. AY, MY, KKY gibi nedenlerle sol ventrikül genişleyebilir.

3. Akciğer damarlanması = vaskülaritesi:   (Subjektif bir bulgudur. Film kalitesi ve çekim tekniği ile ve kişiden kişiye değerlendirme  değişebilir.) Hiluslarda bronşlar ve pulmoner venler görülmez. Ancak pulmoner arterler görülür. Pulmoner arter gölgeleri soldan sağa şantlı hastalıklarda (ASD. VSD, PDA) çok belirginleşir. Akciğere az kan giden, pulmoner damarların gelişmediği siyanotik konj. kalp hastalıklarında ise akciğer damarlanması çok azalmıştır. Akciğer sahaları siyah olarak görülür. Normalde görülmeyen pulmoner venler ancak akciğerlerde venöz staz olduğunda görülebilir. Akciğerin üst kısmından gelen venler geyik boynuzu gibi görülebilir. Pulmoner lenfatikler de normalde görülmezler. Yine akciğer stazında Kerley A ve B çizgileri görülebilir.

EKOKARDİYOGRAFİ (EKO) : Eko, son yıllarda sağlanan teknik gelişmeler sayesinda pediatrik kardiyolojinin en güvenilir ve en pratik incelemesi olmuştur. Eko, ultrasonik/yüksek frekanslı ses dalgalarının bir transdüser aracılığı ile dokulara gönderilmesi ve dokuların özelliklerine göre gelen yansımaların görüntü haline getirilmesi esasına dayanır. Avantajları: İnvazif bir yöntem değildir. Hastaya hiç bir zarar vermez. Tekrar-tekrar ve uzun süreler uygulanabilir. Tecrübeli ve bilgili kişilerce yapıldığında güvenilirliği (sensitivite ve spesifite) çok yüksektir. Bu nedenlerle, invazif ve pahalı bir yöntem olan kalp kateterizasyonu ve anjiografinin çocuk kardiyolojideki kullanım alanını çok azaltmıştır. Eko’da aşağıdaki incelemeler yapılabilir:

M-mode eko: Kardiyak yapıların (kapaklar, septumlar ve damarlar) hareketlerini ve fonksiyonlarını belirlemede kullanılır. Bir çok kalitatif ölçüm yapılabilir.

İki boyutlu (2-dimentional) eko: Kardiyak anatomi iki boyutlu ve hareketli olarak görülebilir. Defektler, damar anomalileri, kapak darlıkları, hipertrofiler, dilatasyonlar, perikardiyal sıvı, endokardite bağlı vejetasyonlar, kardiyak tümörler ve trombüsler görüntülenebilir.

Doppler eko: Kapaklarda, damarlarda ve defektlerdeki kan akımlarını ve kan akım hızını ölçer. Buna göre kapak darlıklarının ve yetersizliklerinin derecesini, defektlerden geçen kan akımın miktarını verir. Ayrıca kan akım hızına göre iki boşluk arasındaki basınç farkını (basınç gradienti) mmHg olarak verir.

Renkli Doppler eko: Akımları, akım yönüne göre renkli olarak gösterir. Transdüsere yaklaşan akımlar kırmızı, uzaklaşan akımlar mavi, turbulan akımlar mozaik renkli görülür.

Transözofageal eko: Göğüs duvarı kalın ve ekojenitesi bozuk olan hastalarda, bir transdüser yutturularak direkt olarak özofagustan kardiyak görüntü alınabilir. Çocuklarda genellikle gerekmez.

KALP KATETERİZASYONU VE ANJİOGRAFİ:

Femoral arter ve/veya venden kateterle (ince, sentetik, kıvrılabilir ve içi boş borular) girilerek kalp boşlukları ve damarlardan basınç ve kan örnekleri alınmasına kalp kateterizasyonu, kateter içinden kontrast madde verilerek damar ve kalp boşluklarının görünür hale getirilmesine ise anjiografi denir. Anjiografi sırasında, tüm görüntüler filme alınarak daha sonra hareketli olarak incelenebilir. Bu filmlere sineanjiografi adı verilir.

Sağ kalp kateterizasyonu: Femoral venden perkütan olarak girilerek, sırasıyla vena kava inferior, sağ atriyum, triküspid kapak, sağ ventrikül pulmoner kapak, ana pulmoner arter ve dallarının incelenmesidir. Çocuklarda foramen ovale, ASD, VSD ve PDA gibi defektlerden geçilerek aynı anda sol kalp kateterizasyonu da yapılabilir.

Sol kalp kateterizasyonu: Femoral arterden girilerek abdominal/torakal aorta ve aort kapağı yoluyla sol ventriküle ilerleyerek yapılır.

Kateterizasyon sırasında kalp atımları ve arteriyel tansiyon monitörize edilir. Basınç kayıtları ve kan örnekleri alınır. Kalp boşluklarından kan/oksijen saturasyonları ölçülerek sistemik ve pulmoner debi ile sistemik ve pulmoner dirençler ölçülür. (Normalde sistemik (Qs) ve pulmoner debi (Qp) birbirine eşittir. Soldan sağa şantlı hastalarda Qp, sağdan sola şantlı hastalarda ise Qs daha fazladır. Qp/Qs ise akımlar oranını (AO) verir. Normal AO=1)

İnvazİf Kardİyolojİ: Kateterizasyon sırasında artık tedavi de yapılabilmektedir. Bu şekilde eskiden cerrahi olarak yapılan bir çok işlem daha kolay olarak, daha düşük mortalite/morbidite ile ve daha ucuz bir şekilde yapılabilmektedir.

1. Balon atriyal septostomi (BAS): Yaşaması kardiyak bir defektin olmasına bağlı olan bebeklerde, balonlu kateterle interatriyal septumun yırtılarak ASD yaratılmasıdır. Büyük arter transpozisyonu gibi hastalarda hayat kurtarıcıdır.

2. Blade atriyal septostomi (BBAS): Balonla yırtılamayacak kalın septumları açılabilir bıçağı olan bir kateterle keserek ASD yaratmaktır. BAS yapılamayacak kadar geç gelmiş (2-3 aydan büyük) bebeklerde BAS yerine uygulanmaktadır.

3. Balon valvüloplasti: Dar olan pulmoner, aort, mitral ve triküspid kapakları balonlu kateterle genişletmektir. Ameliyattan hem kolay, hem ucuz, hem de daha az risklidir.

4. Anjiyoplasti: Dar olan damarların (koroner, aort koarktasyonu vb) balonlu kateterle genişletilmesidir. Ameliyatların yerini almaktadır.

5. ASD, VSD ve PDA’nın kapatılması: Yine son yıllarda bazı defektler kateterlerle kapatılabilmektedir. Henüz rutin olarak kullanılmamaktadır

EGZERSİZ TESTİ (ET): İstirahatteki kardiyak debi, maksimal egzersiz ile 5-7 kat artırılabilir. Bu artırılabilen miktara kardiyak rezerv kapasitesi denir. Çeşitli kalp hastalıklarında bu kapasitesi azalır. ET, ya treadmill (yürüyen band) ya da bisiklet ile yapılır. ET ile aşağıdakiler araştırılabilir:

1. kardiyak rezerv kapasitesi,

2.solunum fonksiyonları,

3.myokardiyal iskeminin araştırılması,

4.egzersizle uyarılabilen disritmilerin ortaya çıkarılması,

5.senkop ve göğüs ağrısının kardiyak bir nedeninin olup olmadığının araştırılması...

HOLTER MONİTÖRİZASYON (ambulatuar EKG): EKG ile belirlenemeyen ve günün herhangi bir zamanı gelebilen disritmi ataklarının belirlenmesinde kullanılır. Elektrotlarla göğüs duvarına bağlanan, taşınabilir ve ortalama 24 saatlik hafızası olan kaydedici ile bir gün boyunca tüm kalp atımları EKG şeklinde kaydedilir. Daha sonra bilgisayar yardımıyla tüm kayıtlar incelenir.

TRANSTELEFONİK EKG (TTE): Daha seyrek gelen ve holterle yakalanamayan disritmi atakları için 2-4 hafta süreyle ve taşınabilir bir aletle, hastanın yakınması olduğunda  EKG kaydı yapılabilen ve bu kaydı ses sinyalleri şeklinde telefonla belirli merkezlere aktarıp, gereğinde hemen cevabının ve önerilerinin  alınabildiği bir sistemdir.

KAYNAKLAR:

Nelson Textbook of Pediatrics     (2000)                       

Guyton Physiology Textbook    (1995)

Moss  Pediatric Cardiology    (2001)                        

Olcay Neyzi Pediatri   (1990)

Garson Pediatric Cardiology   (1998)