|
B-Takip ve tedavide önerilen strateji
a) Çocuklarda:
- Aile öyküsü olmayan çocuklarda 2-19 yaş arasında total k olesterol tayini (<170 ise 5 yılda bir kontrol)
- Ailede koroner kalp hastalığı ve dislipidemi öyküsü olan çocuklarda ACP/NCEP tarafından önerilen takip ve tedavi algoritmasının uygulanması uygun olabilir.
(1992-ACP/NCEP)* Çocuk ve adelesanlarda hiperkolesterolemi ve tedavide önerilen algoritma
|
LDL-kolesterol düzeyi (mg/dl) |
Tavsiye |
|
<110 |
Sağlıklı beslenme önerileri, 5 yıl sonra lipoprotein analizi |
|
110-129 |
Birinci basamak kolesterol düşürücü di yet ve diğer risk faktörlerinin düzeltilmesi, 1 yıl sonra kontrol |
|
³
130 |
Tam klinik değerlendirme ( soy geçmişi, fizik inceleme, laboratuar testleri), sekonder dislipidemilere ve ailesel hastalıklara yönelik araştırma, Aile üyelerinin taranması, gerekirse dislipidemi kliniklerine sevk
Diyet tedavisi + r isk faktörlerini azaltma kararı |
|
Tedaviye dirençli > 190 veya > 160 ve beraberinde 2’den fazla risk faktörü var veya >160 ve ailesinde genç koroner kalp hastalığı öyküsü varsa |
³
10 yaşından büyüklerde diyete safra asidi bağlayıcıları (SAB) eklenebilir. SAB verilenlere folik asit takviyesi yapılmalıdır.
Nikotinik asit, mümkünse SADECE pediatrik meta bolizma veya lipid hastalıkları uzmanları tarafından, seçilmiş hastalarda tedaviye eklenebilir.
Hedefe ulaşana dek 6 haftada bir kontrol ve sonra 3 ayda bir lipid profili kontrolü, hedefe ulaşılmış olg ularda 6 ayda bir kontrol ve tedavinin sürekliliğinin sağlanması |
|
< 130, idealde < 110 |
Diyet veya diyet+ilaçla hedeflenen değerler indirmek |
ACP : Amerikan Pediatri Cemiyeti
NCEP: Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Projesi
b) Erişkinlerde: Hipertrigliseridemili olgularda, hipertrigliseri-deminin primer veya sekonder olup o lmadığı araştırılmalıdır. Diyet tedavisine ve hipertrigliserideminin nedenlerine uygulanan tedavilere cevap vermeyen, çok yüksek trigliserid düzeyli olgulara ilaç tedavisi başlanmalıdır. Yine düşük HDL düzeyi olan hipertrigliser-demililerde diyet yetersizse, ilaç tedavisi başlanmalıdır.
TKD*-1996 Koroner Kalp Hasta lığından’dan Korunma ve
Tedavi Kılavuzu’na göre hiperkolesterolemide
primer profilaksi algoritması önerisi
|
Total kolesterol (mg/dl)/
LDL Kolesterol(mg/dl) |
Tavsiye |
|
T.Kolesterol < 200 / LDL < 130 |
-5 yılda bir T.kolesterol, HDL, LDL, rigliserid tayini
-Sağlıklı beslenme eğitimi
-Spora teşvik, bedensel aktiviteyi arttırma
-Diğer risk faktörlerinin tesbit ve varsa tedav isi |
|
T.kolesterol: 200-239 / LDL:130-159
ve HDL ³
35 mg/dl
ve lipid dışı risk faktörü sayısı < 2 |
-Birinci basamak diyet
-İdeal kilonun sağlanması, fizik aktivitenin
-Diğer risk faktörlerinin tedavisi
-Bir yıl sonra tekrar değerlendirilmesi |
|
T.Kolesterol: 200-239 / LDL: 130-159
ve/veya HDL < 35 mg/dl
ve/veya risk faktörü ³
2 |
-Tam ve eksiksiz EKG ve gerekli laboratuar tetkikleri de dahil bir de ğerlendirme
-Dyiet (1. ve gerekirse 2. basamak)
-Diy etle yeterli sonuç alınamayan olgularda ilaç tedavisi kararı (Hedef LDL-K < 130 mg/dl olması) |
|
T.Kolesterol > 240 / LDL ³
160
Diğer risk faktörü sayısı < 2 |
-EKG dahil tam bir muayene ve gereken tüm laboratuar tetkikleri
-Diyet (1. ve 2. basamak)
-Tek başına diet başarısızsa ilaç tedavisi
-LDL ³
190 mg/dl’den yüksekse diyetle birlikte ilaç
-(LDL bakma imkanı yoksa) T.Kolesterol > 300 mg /dl olanla rda diyetle birlikte ilaç |
|
T.Kolesterol düzeyi > 240 / LDL ³
160
Diğer risk faktörü sayısı ³
2 ise |
-EKG dahil tam bir muayene ve gereken tüm laboratuar tetkikleri
-Diyet (2. basamak)
-Diy etle kolesterol düşmüyorsa ilaç
-LDL-K ³
190 mg/dl’den yüksekse diyetle birlikte ilaç
-(LDL bakma imkanı yoksa) T.Kolesterol > 300 m g /dl olanlarda diyetle birlikte ilaç |
* TKD: Türk Kardiyoloji Derneği
Aterosklerotik hastalığı olanlarda tedavide hedef LDL d eğeri < 100 mg/dl olup, > 130 mg/dl olanlarda doğrudan diyetle beraber ilaç tedavisi önerilmektedir. (Risk faktörleri: Bkz. Ateroskleroz)
C- Genel önlemler ve diyet tedavisi
- Saptanabilen ve ortadan kaldırılabilen primer n edenlerin tedavisi: Diabetin uygun şekilde tedavisi, hipotirodinin tedavisi, kilonun normalleştirilmesi, alkol alımının kesilmesi gibi.
- Diğer aterosklerotik risk faktörlerinin tedavisi veya o rtadan kaldırılması: Sigaranın bıraktırılması, hipertansiyonun tedavisi gibi.
- Diyet: Dislipidemisi olan olgularda; tereyağ, iç yağ, kuyruk yağı, yağlı peynirler, krema, kaymak, sakatat, pastırma, sucuk, salam, sosis, kremalı tatlılar, yağlı yüksek kalorili unlu gıdalardan kaçınılması tavsiye edilmektedir. Buna karşın bol lifli, kepekli, selülozdan zengin, rafine edilmemiş gıdaların tüketimde ön plana geçirilmesi önerilmektedir. Hastalara tavsiye edilen diyet önerileri aşağıda özetlenmiştir.
A- Birinci basam ak kolesterol düşürücü diyet: (Günlük kolesterol alımı < 300 mg)
- Günlük kalori: İdeal vücut ağırlığına göre düzenle nmeli, gerekiyorsa zayıflatıcı olmalı
- Toplam yağ alımı; Günlük hesaplanan ve önerilen toplam kalorinin %30’unu aşmamalı
- Hayvansal yağların yerini bitkisel yağlar almalı
-Yağların doymuş/tekli doymamış/çoklu doymamış oranları; 1/1/1 olmalı
- Toplam protein alımı günlük toplam kalorinin %12-15’ini ka rşılamalı
- Günlük et miktarı 150 mg’ı geçmemeli, kırmızı et en fazla haftada 2 kez yenmeli diğer günler balık ve t avuk (derisi alınmış) önerilmelidir. Omega-3 yağ asitlerinden zengin olduğu için balık (uskumru-palamut-hamsi gibi balıklar başta olmak üzere) özellikle ön planda tavsiye edilmelidir.
- Yumurta en fazla haftada bir kez ve mümkünse dü şük kolesterollü olan yumurta (Omega-3 yumurtaları) yenilmeli
-Toplam günlük karbonhidrat alımı günlük kalorinin %55-60’ını karşılamalı
- Karbonhidratların kompleks yapılı olanları, lif ve s elülozdan zengin olanları tercih edilmeli
- Alkol kısıtlanmalı, en azından erkeklerde haftada 190 gram, kadınlarda 130 gramı geçmemeli
- Sigara kesilmeli
B- İkinci basamak kolesterol düşürücü di yet (Günlük kolesterol alımı < 200 mg)
- Birinci basamak diyetinden farklı olarak doymuş yağ ve kolesterol alımı daha da kısıtlanır.
- Doymuş yağ alımı toplam kalorinin %7’sinden az olmalı
- Doymuş/Tekli doymamış/Çoklu doymamış yağ oran-ları 0.5/0.5/1 olmalı
- Yumurta sarısı yasaklanmalı (Yumurta akında k oles-terol yoktur!)
- Toplam karbonhidrat alımı toplam kalorinin %55-60’ını sağlamalı, ancak şeker gibi rafin e karbonhidratlardan alınan kalori %10’u aşmamalı
- Alkol alınmamalı, alınacaksa günde 30 gramı aşmamalı
- Toplam protein alımı günlük kalorinin %10-20 si ar asında olmalı
- Günlük et miktarı 90 gram olmalıdır. Kırmızı etten kaçınılması tavsiye edilmekte olup tavuk ve balık tavsiye edilmektedir.
C- Trigliserid düşürücü di yet
- Alkol alımının durdurulması
- Kilonun normalleştirilmesi
Şilomikronemi olmayanlarda (Tip III,IV):
- Yağları toplam kalorinin %30-35’ini geçmeyecek şekilde kısıtlama , karbonhidratların stimule ettiği olgularda (diyete rağmen trigliserid artışı olan olgularda!) toplam günlük kalorinin %30-45’ini sağlayacak şekilde ayarlama
- Mono ve disakkaridleri yasaklama
- Yemek öğünlerini sıklaştırma (en az 5 öğün)
- Yağların katı-hayvansal olanlardan bitkisel olanlara değişt irilmesi
- Beklenen sonuçlar elde edilemezse diyetin kalorisi nin tekrar değerlendirilmesi
Şilomikronemi olan olgularda (Tip V ):
- Yukarıdaki öneriler
- Gerekirse yağ alımı maksimum derecede azaltıl abilir.
- Pankreatiti olan olgularda sıfır yağlı diyet gerektiği kadar uzun süre (günlerce) sürdürülmeli
- Tekrarlayıcı aşırı yüksek hipertrigliseridemili olg ularda düzenli aralarla düşük kalorili diyet (örneğin; haftada 1 gün) yararlı olabilir.
* Balık yağı hem ilaç olarak hemde diyet tavsiyesi olarak hipertrigliseridemili olgulara önerilmelidir. Özellikle ilaç tedavisinin pek etkili olamadığı hiperşilomikronemili ha stalarda bir miktar yararlı olabildiği bildirilmektedir.
* Özellikle daha önceden pankreatit geçirme öyküsü olan olgularda doğrudan ilaç tedavisi endikasyonu vardır. Trigliserid düzeyi 400-1000 mg arasında olanlarda y akın izlem, dikkatli bir risk faktörü değerlendirmesi ve gereğinde derhal agresif tedavinin (ilaç + diyet) başlanması önerilmektedir. Trigliserid düzeyi 200’den yüksek olan olgularda ise diğer risk faktörleri yoksa sadece diyet, ancak HDL düşüklüğü ve/veya D.mellitus, hiperkolesterolemi veya aile risk faktörü gibi diğer risk faktörleri de varsa derhal ilaç tedavisi başlanmalıdır. Fibratlar, Nikotinik asit ve türevleri, balık yağı kullanılacak başlıca ilaçlardır.
D- İlaç tedavisi:
a) Estrojenler: Menopozal döneme girmiş kadınlarda yü ksek kolesterol düzeyleri varsa oral estrojen replasmanı tedavisi ile LDL-kolesterolde düşme ve HDK-kolesterolde artış sağlanabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle kolesterol düşürücü ilaç tedavisinde estrojenleri bir alternatif olarak hatırlatmakta yarar vardır.
b) Lipid düşürücü ilaçlar:
- STATİNLER (HMG-CoA Redüktaz inhibitörleri): En etkili kolesterol düşürücü ajanlardır. Kolesterol sentezini inhibe ederek ve karaciğerin LDL alımını (uptake’ini) bir miktar arttırarak etkirler. Kan LDL kolesterol düzeyinde %20-40 arasında bir düşüşe neden olurlar. Doza bağlı olarak etkilerinde artış olur. Kalp damar sağlığı açısından infarktüs riskini ve mortaliteyi azaltıcı etkileri, hem primer korunmada, hemde sekonder korunmada yapılan geniş çaplı araştırmalarla gösterilmiştir (CARE, 4 S, West of Scotland gibi çalışmalarda).
|
STATİN |
Ortalama günlük dozu (mg) |
|
Atorvastatin |
10-80 |
|
Fluvastatin |
20-40 |
|
Pravastatin |
10-80 |
|
Simvastatin |
10-80 |
|
Lovastatin |
10-80 |
Yan etkileri: En sık gastrointestinal şikayetler görülür. Daha sonra sıklık sırasına göre;
- Merkezi sinir sistemindeki etkilere bağlı olarak; baş ağrısı, uyku bozukluğu, görme ile ilgili yakınmalar, psikolojik bozukluklar,
- Ciltte allerjik reaksiyonlara bağlı döküntü ve lezyonlar, fotosensitivite, saç dökülmesi
- Kaslarda miyopati (CK yükselmesi ve kas ağrıları)
- Karaciğerde; transaminazlarda yükselme, hepatit , ko-lestaz,
- Kanda; kan tablosunda değişiklikler, otoimmün hemo-litik anemi
- Otoimmun fenomenler
Statin kullanan hastaların kontrollerinde transa -minazlar, CK ve göz kontrolü tavsiye edilmektedir.
- Statinlerin, Makrolidler (Eritromisin), Ciclosporin, fib-ratlar ve nikotinik asit gibi ilaçlarla birlikte kullanılması halinde miyopati riskinde artış görüldüğü bildirilmektedir.
Kontrendikasyonları : Karaciğer hastalıkları, kas hastalıkları, gebelik, emzirme, çocukluk çağı
- FİBRATLAR (Fibrik asit türevleri): Ön planda trig li-seridlere etkili olan, fakat aynı zamanda kolesterolü de düşürücü etkisi olan ajanlardır. Etki mekanizmaları tam olarak bilinmemekle beraber, lipoprotein lipaz aktivitesinde artışa, karaciğerde VLDL sentezinin azalmasına ve LDL tutulumunun artmasına yol açtığı bildirilmiştir.
|
FİBRAT |
Günlük ortalama doz (mg) |
|
Gemfibrozil |
1200 |
|
Fenofibrate |
250 |
|
Etofibrat |
500 |
|
Clofibrate |
2000 |
|
Bezafibrate |
400 |
|
Etofyllinclofibrat |
500 |
Yan etkiler: Gastrointestinal şikayetler, kabızlık, nadiren; transaminazlarda yükselme, allerjik reaksiyonlar, saç dökülmesi, impotans, miyopati (adele ağrıları+CK yükselmesi), safra taşı riskinde artış
- Sulfonilürelerin ve Warfarin gibi antikoagülanların etkisini arttırabilirler.!
Kontendikasyonları: Böbrek yetmezliği, karaciğer hastalıkları, kolestaz, gebelik, laktasyon
- RESİNLER (Safra asidi bağlayıcıları: SAB): Safra asitlerini ince barsakta bağlayarak enterohepatik dolaşımlarının geri emilim basamağını bozarlar. Safra asitlerinin emilimini önlerler. Karaciğerde LDL reseptörlerini aktive ederek LDL kolesterolun düşmesine neden olurlar.
|
RESİN (SAB) |
Günlük ortalama doz (gram) |
|
Cholestyramine |
8-24 |
|
Colestipol |
10-30 |
Yan etkiler: Gastrointestinal yakınmalar (sıklıkla yüksek dozlarda ortaya çıkar), şişkinlik, gaz-geğirme, kabızlık, A-D-E-K vitaminlerinin eksikliği (yağda eriyen vitaminlerin emiliminin bozulmasına bağlı olarak)
- NİKOTİNİK ASİT (Niacin) ve TÜREVLERİ: Karaciğerde VLDL sentezini azaltarak etkir. Bu şekilde hem LDL kolesterol düzeyinde, hem de trigliserid düzeyinde azalma sağlar.
|
NİKOTİNİK ASİT ve TÜREVLERİ |
Günlük ortalama doz (mg) |
|
Nikotinik asit (Niacin) |
1000-4000 (250 mg/gün’le başlanıp doz 1 gramın üzerine çıkılır. |
|
Pyridylmethanol |
150-900 |
|
Acipimox |
500-750 |
Yan etkiler: Ciltte kızarıklık (flush), kaşıntı, gastrointestinal yakınmalar, reversible transaminaz yükselmesi, kolestaz, ürik asit yükselmesi, glukoz toleransının kötü yönde etkilenmesi...
Antihipertansiflerin etkisini arttırabilir.
Kontrendikasyonları: Dekompanze kalp yetmezliği, kanama diatezleri ve kanamalar, peptik ülser, karaciğer hastalıkları
- SİTOSTERİN: Sadece diyete bağlı hiperkolesterolemi-de etkilidir. Kolesterolün barsaktan emilimini bloke ederek etkimektedir. Günlük ortalama dozu; 3-6 gram civarındadır.
Yan etkileri: Karında gerginlik-şişkinlik yakınmaları olabilir.
- KOMBİNE İLAÇ TEDAVİSİ: Tek başına fibratlarla T.kolesterol ve LDL düzeylerinde %15-20 düşme, resinlerle en fazla %30’a dek düşme, statinlerle ise %30-40 düşme sağlanabilirken, kombinasyonlarla yaklaşık %50 kadar bir azalma elde edilebileceği bildirilmiştir.
E- LDL Aferezi
Diyet + i laç tedavisinin yetersiz olduğu, ağır ailesel hiperkolesterolemili olgularda endikedir. İlaç + diyet tedavisine ek olarak ayda 2-4 kez uygulanmasının yeterli olabileceği bildirilmiştir.
F- Gen tedavisi
Ağır ailesel hiperkolesterolemili olgulardan LDL reseptör gen defekti olanlara gen nakli tedavisi (deneysel aşam ada) yapıldığı bildirilmektedir.
|
