Kalp kapakları ve endokardın bakteriyel infeksiyonudur. Nadir olarak mantarlar, Coxiella veya Chlamydia'larla da olabilmektedir. Sebebi izah edilemeyen ateş ve üfürümü olan her olguda, infektif endokardit düşünülmeli ve ekarte edilmelidir. Ana bulguları; bakteriyemi, ateş, splenomegali, emboliler, üfürümler, hematüri olup tedavi edilmediği taktirde ölümcüldür. Akut (saatler ve günler içinde) ve subakut (haftalar içinde) şekilleri vardır (ABE: Akut bakteriyel endokardit, SBE: Subakut bakteriyel endokardit).

Epidemiyolojisi

          Çocuklarda yılda 1,2-1,7/100000 oranında, romatizmal kalp hastalarında %7-20 arasında, üfürümü olan mitral kapak prolapsusunda yılda %0,0052, üfürümü olmayan mitral kapak prolapsusunda %0,00046, konjenital kalp hastalıklarında genç erişkinlerde %10-20, yaşlı konjenital kalp hastalıklarında ise %8 (en sık PDA, VSD; bikuspit aort ) tutulum görülmektedir.

Patoloji

          Kalbin endokardiyal yüzeyinde ve kapaklarda nekroz (Endokarditis ulserosa) ve bakteri veya nadiren mantarları içeren trombotik vejetasyonlar (Endokarditis poliposa) ile karakterize inflamasyon izlenir. En sık mitral kapak ve/veya aort kapak tutulumu söz konusudur. Vücut direnci düşük olan hastalarda, uzun süre venöz katater takılı olanlarda, uyuşturucu kullananlarda ve çok virulan mikroorganizmalarla olan endokarditlerde sağ kalp kapaklarda da tutulum gözlenebilmektedir.
          Kapak tutulumuna bağlı olarak sıklıkla kapaklarda yetmezlik meydana gelir.

Predispozan faktörler

          Ateşi ve üfürümü olan hastalarda aşağıdaki predispozan faktörler varsa infektif endokardit mutlaka düşünülmeli ve araştırılmalıdır.

- Kapak hastalığı; Romatizmal kalp hastalığı, bikuspit aort kapağı, yetmezlik akımı olan mitral kapak prolapsusu ,vb.
- Hipertrofik kardiyomiyopati
- Prostetik (suni) kapak
- Son zamanlarda geçirilmiş diş veya orofarengeal cerrahi girişim öyküsü
- Genitoüriner enstrümantasyon veya cerrahi, solunum yollarının girişimsel muayene ve cerrahisi
- İntravenöz ilaç bağımlılığı
- Konjenital kalp hastalığı
- Uzamış iv katater kullanımı ve hiperalimantasyon
- Yanıklı hastalar
- İnflamatuar ve diğer bağırsak hastalıkları. Streptococcus bovis etken ajan olarak akla gelmeli ve kültürlerde ürediği takdirde kolon kanseri ve poliposis ekarte edilmelidir.
- Hemodiyaliz
- Marfan sendromu
- Daha önceden endokardit geçirmiş olgular
- Sistemik-pulmoner şantı olan olgular
- Conduit implantasyonu yapılanlar

Etiyolojik ajanlar

1- Alfa hemolitik streptokoklar (Str.viridans) ; %60-80
2- Stafilokoklar ; %20-35
3- Enterokoklar ; %5-10
4- Diğer nadir görülen etkenler

Klinik

- Ateş (%90 dan fazla olguda), taşikardi, titreme atakları
- Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme, eklem ağrıları
- Kardiyak bulgular: Üfürümler (ABE de %15 oranında duyulmayabilir.)
Kalp yetmezliği bulguları
EKO bulguları erken dönemde olmayabilir. Bu nedenle klinik şüphe olan olgularda seriyel EKO incelemeleri gerekebilir. Özellikle transösofageal ekokardiyografi bu durumda gerekebilmektedir. (EKO'da; vejetasyonlar ve kapak bozuklukları, kapak perforasyonu ve yırtılmaları saptanabilir).
EKG de ileti bozuklukları perivalvuler abse lehine yorumlanmalıdır.
- Cilde ait bulgular:
- Peteşiler (%30 olguda)
- Osler nodülleri: kırmızımsı, mercimek boyunda, ağrılı, immunkomplekslere bağlı gelişen parmak ve avuç içlerinde görülen papuler lezyonlardır. Tedavi altında 1-5 gün içinde kaybolurlar.
- Splinter kanamalar
- Janeway lezyonları: el ve ayak tabanlarında 1-4 mm çaplı ağrısız makuler lezyonlar
- Çomak parmak (Clubbing)
- Splenomegali (SBE de %50, ABE de %15)
- Göz bulguları: Göz kapağı iç yüzünde merkezi soluk peteşiler, retinada atılmış pamuk manzarası, kızılderili kayığı tarzında ortasında beyaz leke olan kanama odakları (Roth's lekesi)
- Bakteriyel mikroembolilere bağlı bulgular
- Renal bulgular:
Hematuri ve proteinüri
Glomerulopati (Löhlein)
Renal infarktlar
Nadiren akut diffüz glomerulonefrit

Lökositoz olabilir veya olmayabilir.
Eritrosit sedimentasyon hızı oldukça yüksektir. (75-110 mm/ saat civarına dek)
Anemi (olguların %30'undan fazlasında)
Romatoid faktör pozitifliği (%50 olguda)
Subakut endokardit düşünülen olgularda, antibiyotik tedavisine başlanmadan önce, bir saat arayla en az 3 kan kültürü alınmalı, akut endokardit düşünülen olgularda ise 30 dakika ara ile en az 3 kan kültürü alınmalı ve sonuçları beklenmeden hemen tedaviye başlanmalıdır. Alınan kan kültürleri hem anaerobik hem de aerobik besi yerlerine ekilmelidir. EN ÖNEMLİ TANISAL VE TEDAVİDE YÖN GÖSTERİCİ TETKİK KAN KÜLTÜRÜDÜR.!
Q humması, Mantar enfeksiyonu ve Chlamydia enfeksiyonlarına yönelik seroloji, kültür ve presipitinler istenmelidir.
Periferik yaymanın gram boyaması
Kan kreatinin ve üre düzeyinde artış
Hematüri ve/veya proteinüri

          1. Akut infektif endokardit:
          Burada etken ajanın yüksek virulansı ve vücut direncini düşmesi rol oynar. Etken çoğunlukla stafilokoklardır. Daha sonra enterokoklar ve mantarlar gelir. Sıklıkla yaşlılarda ve kalp kapak operasyonlarından sonra görülür. Derhal tedavisine başlanamazsa prognozu kötüdür. Ateş, titreme, taşikardi, eklem ağrıları, şuur bulanıklığı, kardiyak ve renal yetersizlik bulgularıyla, çok hızlı ilerleyen gürültülü ve trajik bir tablodur.
          2. Subakut infektif endokardit (Endokarditis lenta):
          Etken sıklıkla Streptococcus viridans'tır. Haftalarca süren subfebril bir ateş veya intermitan bir ateş ile birlikte kilo kaybı, halsizlik, cilt bulguları, artralji gibi yakınmalardan kalp yetmezliğine veya embolizme bağlı semptomlara dek değişen ve giderek ağırlaşan şikayet ve bulgular topluluğu ile hastalar görülebilir. Tanı için sebebi bulunamayan ateş olgularında ve ateş ile birlikte predispozisyonu olanlarda mutlaka düşünülmesi gereklidir.

Tanı

          Bugün için Duke kriterlerinden yararlanılarak tanı konması önerilmektedir.
          Anamnez (dental veya cerrahi girişim öyküsü, ilaç bağımlılığı vb.), klinik, kan kültürleri ile tanıya gidilir.

Tanı kriterleri

          1981 yılında infektif endokardit tanısı için the Beth Israel kriterleri ortaya konmuş ve 1994 yılında Duke kriterleri yayınlanana kadar tanıda geçerli kabul edilmişti. Ancak 1994 yılından itibaren Duke kriterleriyle the Beth Israel kriterleri arasında yapılan klinik kıyaslama çalışmaları 1998 Aralık ayında Amerikan Kalp Cemiyetinin (AHA Scientific Statement) Duke kriterlerinin önemini ve değerini tekrar vurgulamasına neden olmuştur. Bu nedenle İnfektif endokardit tanısında Duke kriterlerinin bilinmesi yararlı olacaktır.
          Duke kriterleri ile hastalar 3 kategoriye ayrılır; Kesin infektif endokardit (patolojik veya klinik olarak), muhtemel (olası) infektif endokardit ve infektif endokardit olasılığı olmayanlar.

          İNFEKTİF ENDOKARDİT TANISINDA DUKE KRİTERLERİ

          1) KESİN İNFEKTİF ENDOKARDİT OLANLAR
            Patolojik kriterler:

- Mikroorganizmalar: Bir vegetasyonun histolojik veya bakteriyolojik (kültür) incelemesinde veya vejetasyon embolisinden yapılan histolojik ve bakteriyolojik incelemelerde veya intrakardiyak absede yapılan histopatolojik veya bakteriyolojik çalışmada etken mikroorganizmanın gösterilmesi, veya
- Patolojik lezyonlar: Histopatolojik olarak aktif endokardit olduğu onaylanmış vejetasyon veya intrakardiyak abse olması

- 2 major kriter, veya
- 1 major ve 3 minor kriter, veya
- 5 minor kriter, bir arada olmalıdır.

          2) MUHTEMEL (OLASI) İNFEKTİF ENDOKARDİT OLANLAR
          Eldeki mevcut veriler ile kesin infektif endokardit denilememekte, fakat infektif endokardit tanısı da ekarte edilememekteyse muhtemel veya olası infektif endokardit tanısı konur.

          3) İNFEKTİF ENDOKARDİT OLMAYANLAR

- Endokardit manifestasyonlarının görüldüğü başka bir tanının kesinleşmesi, veya
- Antibiyotik tedavisiyle 4 günden kısa süre içinde manifestasyonların iyileşmesi, veya
- 4 günlük antibiyotik tedavisinden sonra yapılan otopsi veya ameliyatta infektif endokardite ait patolojik bulgu olmaması.

          MAJOR KRİTERLER
          1- İnfektif endokardit için pozitif kan kültürleri:

A- Tipik mikroorganizmaların 2 ayrı kan kültüründe üremesi
Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEK grubu mikroorganizmalar, Primer odağın belli olmadığı Staphylococcus aureus veya Enterokoklar
B- İnfektif endokardit mikroorganizmalarının
12 saat arayla alınmış en az 2 kan kültüründe, veya 1 saat arayla alınmış 3 kültürün tamamında, veya en az 1 saat arayla alınmış 4 kültürün ilk ve sonuncusunda (aynı organizmanın) üremiş olması

A- Pozitif EKO:
- Verru imajı
- Abse
- Prostetik kapakta yeni ve kısmi bozukluk
B- Yeni ortaya çıkmış kapak yetmezliği

MİNOR KRİTERLER
1- Predispozan faktörlerin varlığı
2- Ateş (³ 38 derece)
3- Vasküler fenomenler (arteyel emboli, septik akciğer infarktları, mikotik anevrizma, intrakraniyal kanama, konjuktival kanama, Janeway lezyonları)
4- İmmunolojik fenomenler (glomerulonefrit, Osler nodülü, Roth lekesi, romatoid faktör pozitifliği)
5- Mikrobiyolojik bulgular (major kriterlere uymayan kan kültür sonuçları, serolojik aktif infeksiyon bulguları)
6- EKO (infektif endokarditi destekleyen ancak major kriterler içinde yer almayan bulgular)

          Klinik şüphe halinde, kan kültürleri alınarak, sonuçları beklenmeden tedaviye derhal başlamalıdır!
          Nativ kapak endokarditi: 65 yaşından genç olgularda etken çoğunlukla Streptococcus viridans'tır (%70). Daha sonra Enterokoklar (%15) yer alırlar. Bu nedenle kan kültürleri alındıktan sonra 12´2 veya 6x4 milyon ünite penisilin kristalize iv. ve 3´80 mg gentamisin im. ile tedaviye başlanması önerilir.
          Geriatrik endokardit: 65 yaşın üzerindeki olgularda Enterokok endokarditlerinin oranı %25'in üzerine dek çıkmaktadır. Ayrıca aminoglikozidlerin klerensinde azalma görülmektedir. Bu nedenle Ampisilin/Sulbaktam 6´2 gram ve plazma düzeyi 1-2 mg/ml olacak şekilde gentamisin önerilmektedir.
          Daha sonra tedavi antibiyograma göre tekrar düzenlenmelidir.
          Akut endokardit: Sıklıkla etkenin Stafilokoklar (en sık S. aerus) olması nedeniyle tedaviye üçlü bir kombinasyonla başlanması tavsiye edilmektedir. Penisilinaz'a dirençli penisilin türevleri + Cephalosporin + Aminoglikosid. Daha sonra antibiyograma göre tedavi tekrar düzenlenmelidir.
          Prostetik (suni) kapak endokarditi: Ameliyat sonrası ilk yıl endokardit riski %3 iken daha sonra bu oran yıllık %1 civarındadır. İlk 2 ay içinde en sık Staphylococcus epidermidis (%25-30) ve Staphylococcus aureus (%20-25) ile olurken daha sonra S.epidermidis ile endokardit riski azalırsa da olsa önemini korur. Gram negatif ajanlar, Difteroidler, mantarlar ve Enterokoklarda bu dönemde önemli etken patojenlerdir. S.epidermidis hemen daima Methicillin'e dirençli olduğu için bu olgularda tedaviye Vancomycin (2´15 mg/kg), Gentamisin (3´80 mg) ve Rifampisin (3´300 mg) ile başlanması önerilmektedir.

Cerrahi tedavi endikasyonları:
- Hemodinamik bozulma
- Transösofagiyal EKO (TEE) ile prostetik kapak fonksiyonlarında bozulma görülmesi
- Kalp yetmezliği
- İnfeksiyonun kontrol altına alınamaması
- EKG'de ileti bozuklukları ve ring absesi şüphesi
- Mantar enfeksiyonuna bağlı büyük vejetasyonlar
- Tekrarlayan emboliler
- Eksiksiz bir tıbbi tedavi yapılmasına rağmen tekrarlayan endokardit

- Vejetasyon:
Sistemik embolizasyon sonrası;

Anterior mitral yaprakçıkta, özellikle 10 mm'den büyük vejetasyon
Antimikrobiyal tedavinin ilk 2 haftası içinde bir veya daha fazla embolik atak olması
Antimikrobiyal tedavi sırasında veya sonrasında 2 veya daha fazla embolik olay
Antimikrobiyal tedaviden 4 hafta sonra vejetasyonun boyutlarında artış olması
- Valvüler fonksiyon bozukluğu:
Kalp yetmezliği bulgularıyla birlikte ortaya çıkan akut mitral veya aort yetmezliği
Medikal tedaviye cevap vermeyen kalp yetmezliği
Kapak perforasyonu veya rüptürü
- Perivalvüler ekstansiyon:
Kapak yapı bozukluğu, rüptürü veya fistülü Yeni kalp bloğu Uygun antibiyotik tedavisine rağmen absenin büyümesi veya büyük abseler