|
MİYOKART İNFARKTÜSÜ
Dr.Cem Heper
|
Streptokinaz tedavisi: 1,5 milyon ünite Streptokinaz 100 ml serum fizyolojik veya %5 Dekstroz içinde 30-60 dakika içinde ön kortikosteroid ve H2 antagonisti (Cimetidine, Ranitidine gibi) enjeksiyonlarını takiben i.v. olarak verilmesi önerilmektedir. Bu sırada kan basıncı yakın izlem altında tutulmalı ve hipotansiyon gelişen olgularda infüzyon hızı düşürülmelidir. Sistolik kan basıncı çok düşen olgularda infüzyonun kesilmesi gerekebilmektedir. Bir diğer uygulama şekli intrakoroner uygulamadır. İntrakoroner 50 bin Ü bolusu takiben 200 bin ünite/30 dakikada toplam 250.000 Ü uygulanır.Daha önceden özel bir endikasyonları yoksa, betabloker, nitrat ve ACE inhibitörleri Streptokinaz perfüzyonu bittikten sonra veya kan basıncı stabilleştikten sonra başlanabilir. Streptokinaz tedavisi uygulananlarda Heparin'in başka bir endikasyonu yoksa tedavide yeri yoktur. Tüm hastalar mutlaka Aspirin almalıdır.
t-PA tedavisi: İlk olarak 15 mg iv bolusu takiben 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada i.v., ardından 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada i.v. uygulanmalı, aynı anda 5000 Ü Heparin bolus yapılarak 1000 Ü/saat i.v. infüzyon başlatılmalıdır. Derhal Aspirin çiğnetilmelidir. Heparin infüzyonu en az 48 saat sürdürülmelidir (Pıhtılaşma zamanı en az 2 misli uzatılacak şekilde doz ayarının yapılabileceği tavsiye edilmiştir).
Ürokinaz tedavisi: 1.5 milyon ünite bolusu takiben diğer 1.5 milyon ünite 1.5 saat içinde i.v. infüzyon şeklinde uygulanır.
Trombolitik tedavi sonrası hastaların erken takibi:
1- EKG kontrolü: İnfüzyondan sonra 90. dk, 180. dk ve 24. saat EKG'leri reperfüzyonun izlenmesi için yararlıdır.
2- Aritmi takibi: Reperfüzyona bağlı olarak görülen ventriküler aritmilerde genellikle tedavi uygulanmamaktadır. Erken betabloker uygulaması bu ritm bozukluklarını azaltabilmektedir (Bunun için i.v. 5 mg Metoprolol ile betablokaja başlanarak daha sonra oral Metoprolol veya Atenolol veya Propranolol gibi bir betabloker ile devam edilebilir) (Bkz. Akut Mİ'de aritmi komplikasyonu).
3- Pıhtılaşma zamanı ve aPTT takibi: İlk gün 6 saatte bir aPTT takibi yapılmalıdır. Pıhtılaşma zamanı da 4 saatte bir kontrol edilmelidir.
4- CK-MB, Troponin T ve I: İlk gün 6 saat arayla, sonra günde 1 kez normale dönene kadar, erken pik ve düşüş araştırılır.
Reperfüzyon kriterleri: Aşağıdaki bulgular reperfüzyonun olduğunu destekler:
1- Göğüs ağrısının hızla geçmesi
2- ST segment yüksekliğinin azalması veya düzelmesi
3- Erken dönemde (12 saatten önce) CK-MB'nin zirve (pik) değerine ulaşması
4- Reperfüzyon aritmilerinin ortaya çıkması (İdiyoventriküler ritm, geçici ventrikül taşikardileri gibi)
*Reperfüzyon koroner anjiyoyla doğrudan gösterilebilir.
Trombolitik tedavinin komplikasyonları ve alınacak önlemler
Hipotansiyon: Streptokinaz tedavisi sırasında görülebilir. İnfüzyon hızı azaltılarak geçmezse volüm replasmanı ve gerekirse vasopressor ilaçlar başlanarak, Streptokinaz kesilebilir. Kan basıncı regüle edildikten sonra trombolitik tedaviye tekrar devam edilebilir.
Kanama: Hafif ve yüzeyel kanamalar damar üzerine bası yapılarak durdurulabilir. Büyük ve önemli kanamalarda trombolitik ve antikoagülan ilaçlar kesilmeli damar yoluna bası yapılıp volüm genişleticiler, serum ve gereğinde kan verilmelidir. Kanamanın devam ettiği olgularda 10 Ü kriyopresipitat ve 2 ünite taze donmuş plazma verilebilir. Kanama zamanı uzun olanlarda (> 9 dakika) trombosit suspansiyonu, kanama zamanı 9 dakikanın altında olanlarda ve intrakraniyal kanaması olanlarda antifibrinolitik ilaçlar (Aminokaproik asit) kullanılması tavsiye edilmektedir.
Ateş: Parasetamol gibi bir antipiretik ajan verilir.
Allerjik reaksiyonlar: Klasik allerji tedavisi usulleri uygulanmalı
Reperfüzyon aritmileri: Genellikle geçicidirler. Tedavi çok nadiren, hemodinamik bozukluk veya çok sık ve kompleks tehlikeli tiplerde olurlarsa gerekebilir.
Sonuç olarak, Amerikan-Avrupa ve Türk Kalp Cemiyetlerine göre; her miyokart infarktüsü geçiren hasta trombolitik tedavi için değerlendirilmeli ve uygun olgularda hiç gecikmeden tedavi uygulanmalıdır. Ayrıca bütün hastalara trombolitik tedavi yapılsın veya yapılmasın Aspirin verilmesi (kontrendikasyonu yoksa) tavsiye edilmektedir.
B- Akut PTKA (Trombolitikle beraber veya trombolitiksiz)
(PTKA) Perkütan transluminal koroner anjioplastinin SADECE kalp cerrahisinin yapılabildiği ve TKD'nin onayladığı koşullara sahip olan merkezlerde yapılması uygundur.
Hazırlık süresi 90 dakikayı aşan merkezlerde akut PTKA tedavisi trombolitik tedavinin alternatifi değildir (TKD-1998/AHA-1999). Tercihan trombolitik tedavinin düşünülmesi uygundur.
I- Akut PTKA endikasyonları:
1-Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu hastalar
2-Kardiyojenik şoktaki hastalar
3-Trombolitik tedavi de yapılabilecek olgular
Özellikle şu hastalarda ön planda trombolitik tedaviye alternatif olarak akut PTKA düşünülmesi uygun görülmektedir:
- Yüksek riskli olgular: Akut anterior Mİ, yaşlı olgular, Killip 2 ve üstü, kan basıncı sistolik 100 mmHg'dan düşük olgular, yeni sol dal bloğu gelişen, kalp hızı 100/dk'dan yüksek olgular
- Hastalar 60 dakika içinde kateterizasyon laboratuarına alınabiliyorsa!
II-Trombolitik tedavi sonrası PTKA endikasyonları:
1- Trombolitik tedavi etkisiz kalmışsa kurtarıcı (rescue) PTKA
Özellikle, yüksek riskli akut infarktüs olgularında trombolitik tedaviye rağmen ST elevasyonlarının ve ağrının devam etmesi halinde derhal koroner anjiyo yapılarak ilgili artere PTKA yapılması planlanmalıdır.
2- Trombolitik tedaviden sonraki günler içinde PTKA
(Hastane içi günlerde yapılan klinik ve laboratuar testlerinde iskemi bulgusu olmayan hastalarda invazif tetkik ve PTKA endikasyonu yoktur.)
- İnfarktüs sonrası dönemde ne şekilde tedavi edilmiş olursa olsun, istirahat veya hafif eforlarda anginası olan olgularda
- İkinci miyokart infarktüsü
- Koroner by-pass sonrası anginası olanlar
- Stress testinde anginası veya iskemisi olanlar
- Noninvazif testlerde sol ventrikül fonksiyon bozukluğu saptanan olgular
- Mekanik komplikasyonlar nedeniyle ameliyat edilecek olgularda anjiyo esnasında anatomisi uygun olanlara PTKA yapılmalıdır (VSD, akut mitral yetmezliği, pseudo anevrizma gibi komplikasyonlarda).
C- Cerrahi Tedavi
Akut miyokat infarktüslü hastaların tedavisinde en son çare erken dönem koroner by-pass ameliyatıdır. Ancak PTKA endikasyonlarından PTKA'nın uygulanamadığı hastalarda veya PTKA başarısızsa ve klinik ve hemodinamik olarak bozulma izleniyorsa hastalarda by-pass'la revaskülarizasyon uygulanması uygundur. Bununla birlikte bu dönemdeki cerrahi girişimlerde mortalitenin, elektif ameliyatlardan daha yüksek olduğu unutulmamalıdır.
- Kardiyojenik şokta diğer metodlarla revaskülarizasyonun başarılamadığı veya mümkün olmadığı olgularda
- Koroner anatomisi PTKA'ya uygun olmayan ve iskemik semptom ve bulguları devam eden olgularda sol ana koroner lezyonu veya proksimal LAD (RIVA) ile birlikte 3 damar hastalığı varsa ve özellikle sol ventrikül fonsiyon bozukluğu bulunuyorsa ameliyat düşünülmelidir.
- Akut miyokart infarktüsünde oluşan mekanik komplikasyonların tedavisinde
Akut mitral yetmezliği (Medikal tedavide mortalite %70-80 olduğundan en kısa sürede operasyon endikasyonu vardır.)
VSD (Hemodinamik olarak stabil olanlarda ameliyat 1 hafta ertelenebilir)
Sol ventrikül serbest duvar rüptürü (Genellikle elektromekanik disosiasyonla birlikte ani ölüm olur. Ameliyata alınabilen olgularda, yüz güldürücü sonuçlar elde edilebildiği bildirilmiştir).
Koroner retrombozis profilaksisi: Burada 2 seçenek vardır.
1- Antikoagülan tedavi: (Warfarin veya Phenprocoumon ile) infarktüs sonrası özellikle komplikasyonlu (örneğin; atriyal fibrilasyon atağı geçirmiş, ventriküler trombus saptanmış, anevrizma oluşmuş) olgularda, en azından ilk 3-6 ay süreyle antikoagülasyonun yararlı olabileceği bildirilmiştir.
2- Antiagregan tedavi: Aspirin 75 ile 300 mg/gün dozları arasında (daha yüksek dozlarda Aspirinin antiagregan etkisi azalır.!) Aspirin'in kontrendike olduğu veya kullanılamadığı hastalarda Ticlopidine 500 mg/gün (2 x 250 mg) veya Clopidogrel 75 mg/gün önerilmektedir.
Prognoz üzerine olumlu etkileri olan diğer ilaçlar
- Betablokerler: Kontrendikasyon olmayan bütün infarktüs geçirmiş hastalarda mortalite ve ani ölüm riskini azaltmaları nedeniyle kullanılmaları tavsiye edilmektedir. Özellikle intrinsik sempatomimetik etkisi olmayan (ISA'sız) betablokerler önerilmektedir. Kullanım süresi hayat boyu olarak belirtilmiştir.
- ACE inhibitörleri: Özellikle ejeksiyon fraksiyonu %40'tan düşük olan, duvar hareket indeksi 1.2 veya daha az olanlara ACE inhibitörü verilmesinin yararlı olduğu bildirilmiştir. Ancak bir başka görüşe göre de kontrendikasyonu olmayan ve ACE inhibitörüne bağlı komplikasyon veya yan etki oluşmayan bütün hastalarda ACE inhibitörü kullanılmalıdır.Bu ikinci görüşü savunanların dayanakları ACE'nin remodelling, sol ventrikül disfonksiyonu, hipertrofi gelişimi gibi faktörlere olan etkileridir. Argümanlardan biri de ACE genotipinin risk faktörü olarak ele alınması gerektiğidir.
Komplikasyonların tedavisi
- Aritmileri olan olgularda uygun anti aritmik tedavi (Bkz. Aritmiler)
- Hemodinamik dengeyi bozan, iskemiye yol açan atriyal fibrilasyon ve flatterler veya Supraventriküler taşikardiler derhal elektriksel kardiyoversiyonla düzeltilmelidir. Hemodinamik durumu uygun ve kontrendikasyonu olmayan hastalarda ventrikül hızı kontrolu için ilk seçilmesi gereken ilaçlar i.v. betablokerlerdir. Alternatif olarak Digoxin veya Diltiazem ve Verapamil gibi kalsiyum antagonistlerinin kullanılabileceği bildirilmiştir.
- Tekrarlayan atriyal fibrilasyon veya flatter veya supraventriküler taşikardilerde profilaktik olarak klas III veya I antiaritmik ilaçların ortalama 6 ay süreyle kullanılabileceği bildirilmiştir.
- Miyokart infarktüsü geçiren hastalarda; 30 saniyeden uzun süren veya hemodinamik bozukluğa yol açan polimorfik ventrikül taşikardilerinde 200 Joule'dan başlayan enerji düzeylerinde DC şok uygulanmalıdır.
- Miyokart infarktüsü geçiren hastada angina, pulmoner ödem veya hipotansiyonla birlikte ortaya çıkan monomorfik, 30 saniyeden uzun süren ventriküler taşikardilerde 100 joule'dan başlayan enerji düzeyiyle senkronize DC şok uygulanmalıdır.
- Miyokart infarktüsü geçiren hastada angina, pulmoner ödem veya hipotansiyona neden olmayan monomorfik ventrikül taşikardisinde aşağıdaki önerilerin uygulanması tavsiye edilmiştir (TKD-1998, AHA-1999).
a) Lidocaine: 1-1.5 mg/kg i.v. bolus, gereğinde her 5-10 dakika arayla 0.5-0.75 mg/kg maksimum 3 mg/kg toplam yükleme dozunu aşmayacak şekilde uygulanabilir. Daha sonra yüklemeyi takiben 2-4 mg/dk. i.v. gidecek şekilde (30-50 mikrogram/kg/dakika) infüzyona devamı önerilmiştir.
b) Procainamide: İ.v. 20-30 mg/dk. hızında 12-17 mg/kg'a kadar yüklendikten sonra 1-4 mg/dk. hızda infüzyona devam edilmesi uygundur. Ancak ülkemizde bulunmamaktadır.
c) Amiodarone: 150 mg i.v. 10 dakikada verildikten sonra 1 mg/dakika hızında 6 saat infüzyon yapılması ve daha sonra 0.5 mg/dakika hızla tedaviye devam edilmesi önerilmiştir.
d) Kısa süreli anestezi altında senkronize 50 joule'dan başlayan elektriksel kardiyoversiyon
- Ventrikül fibrilasyonu gelişenlerde derhal 200 joule'dan başlanarak DC şokla defibrilasyon yapılmalıdır. İkinci şok için 300 joule ve üçüncü şok için 360 joule'a çıkılmalıdır.
- Ventrikül fibrilasyonu 3-4 kez DC defibrilasyona rağmen devam edenlerde, bu direnci kırmak için sırasıyla 1 mg i.v. Adrenalin, 1.5 mg/kg'a Lidocaine, mümkünse 5-10 mg Bretylium tosylate (ülkemizde bulunmamakta) veya 150 mg i.v. Amiodarone bolus uygulamalarını takiben DC defibrilasyon uygulamalarına devam tavsiye edilmiştir.
- Ventriküler aritmileri olan bütün hastalarda eletrolit ve asitbaz dengesizliklerinin olup olmadığı araştırılmalıdır. Varsa derhal düzeltilmelidir.
- Miyokart infarktüslü hastalarda ilaçlara rağmen tekrarlayan ventriküler taşikardilerde betabloker, Amiodarone infüzyonu ve gerekli görülen durumlarda acil veya erken revaskülarizasyon (PTKA veya KABG) planlanmalı, gereğinde intraaortik balon uygulanmalıdır.
- Erken dönemde özellikle inferior MI'larda gelişen sinüzal bradikardiler hemodinamik bozukluk yapmadığı takdirde genellikle zararsız olarak kabul edilmektedirler. Geç dönemde aniden gelişen bradikardilerin nedeni (tamponat?, rüptür gelişmesi?) hemen araştırılmalı ve hemodinamik bozulma varsa tedavi edilmelidir. Yoksa hasta bradikardisi olsa bile sadece izlenmelidir.
- Semptomatik sinüs bradikardisinde (hipotansiyon, iskemi, escape ventriküler aritmiler gibi), AV düğüm seviyesindeki semptomatik AV bloklarda (1. derece AV blok, Mobitz 1-2. derece AV blok veya dar QRS kompleksli escape ritmli 3. derece AV bloklarda) veya ventriküler asistolide Atropin en az 0.5 mg olacak şekilde toplam 2 mg'ı aşmadan uygulanmalıdır.
- Akut miyokart infarktüsü geçirenlerin %6-14'ünde AV tam blok görülür. İntraventriküler ileti bozukluğu oranı da %10-20 arasında olarak bildirilmiştir. Bunlar anterior MI'da görüldüğünde kalpteki hasarın oldukça yaygın olduğu ve hastane mortalitesinin yüksek olduğu bildirilmiştir.
- Akut miyokart infarktüsünde geçici transkutan veya transvenöz pacing endikasyonları:
a) Klas 1 endikasyonlar (Geçici pil takılmasının fikir birliğiyle gerekli olduğu kabul edilen durumlar)
3. derece AV blok
1. derece AV blokla birlikte yeni gelişen bifasiküler bloğun görülmesi
Değişen dal bloğu örneklerinin görülmesi
Herhangi bir nedene bağlı hipotansiyonla birlikteki semptomatik bradikardi
Mobitz II 2. derece AV blok
b) Klas 2 endikasyonlar (Çoğunlukla pil takılan, ancak gerekliliği konusunda her zaman fikir birliği olmayan durumlar)
Yeni veya zamanı belirlenemeyen Sağ dal bloğuyla birlikteki sol anteror hemiblok veya sol posterior hemiblok veya 1.derece AV blok
Yeni veya ne zaman geliştiği belli olmayan sol dal bloğu
Atropin'e cevapsız sinüzal duraklamalar
- Sol kalp yetmezliği ve/veya kardiyojenik şoku olan olgularda uygun tedavi (Bkz. Kalp yetmezliği, Hipotansiyon ve Şok)
- Pericarditis epistenocardica'da antikoagülanların kesilmesi ve gerekirse analjezi
- Postmiyokardiyal infarktüs (Dressler) sendromunda non-steroid anti inflamatuarlar ve/veya gereğinde kortikosteroidler (Bkz. Perikarditler)
C- M.İ. SONRASI TABURCU OLAN ve/veya TABURCU OLACAK HASTALARDA YAPILMASI TAVSİYE EDİLEN DİAGNOSTİK İŞLEMLER VE DEĞERLENDİRMELER:
A- Ekokardiyografi
Akut miyokart infarktüslü her hastada yapılmalıdır. Ventrikül fonksiyonları, duvar hareketleri, trombus saptanması, diğer komplikasyonların araştırılması ve tanısında, risk tayini ve tedavinin değerlendirilmesinde son derece faydalı bir tetkik yöntemidir. İskeminin belirlenmesi amacıyla yapılan stress EKO çalışmalarında sensitivite %80 civarında, spesifite %90 civarında olarak bildirilmiştir. Ayrıca revaskülarizasyon yapılabilen merkezlerde, viabilite değerlendirmelerinde Dobutamin stress ekokardiyografisi ekonomik, pratik ve yararlı bir seçenek olarak kullanılabilir.
B-Efor Testi
Hastalarda olabilecek risklerin ve özellikle sessiz iskemilerin belirlenmesinde, tedavi etkinliğinin ve hastanın evde yapabileceği aktiviteler ile fonksiyonel kapasitesinin belirlenmesinde yararlıdır. Bu nedenle prognoz ve fonksiyonel kapasite tayini amacıyla (TDK-1998'e göre):
- Komplikasyonsuz bütün miyokart infarktüsü geçirmiş hastalara ya 5-7. günlerde submaksimal efor testi veya 14-21. günlerde semptomla sınırlı efor testi yapılmalıdır.
- Erken dönem test sonucu şüpheli olanlarda, taburcu olduktan 3-6 hafta sonra maksimal efor testi yapılmalıdır.
- Klinik olarak stabilleşmemiş hastalarda, dekompanze kalp yetmezliği olanlarda, ciddi aritmileri olanlarda, 4 günden önce yani çok erken dönemde efor testi yapılması sakıncalı olabilir ve bu nedenle yapılmaması tavsiye edilmektedir.
M.İ sonrası efor testi amaçları
|
Taburculuk öncesi submaksimal test |
Normal ak tivitesine ve işine dönüş öncesi maksimal efor testi |
|
Egzersize bağlı iskemi ve aritminin belirlenmesi |
Prognoz tayini |
|
Optimal taburculuk zamanı tayini/takip sıklığını belirlemek |
Efor kapasitesinin belirlenmesi |
|
Medikal tedavi etkinliğinin değerlendiri lmesi |
İnvazif tetkiklerin gerekliliğinin ve aciliyet derecesinin tesbiti |
|
Güvenle yapılabilecek aktivitelerin b elirlenmesi |
Medikal tedavinin değerlendirilip, d üzenlenmesi |
|
Hastaya cesaret ve güven vermek |
İşi için güven ve cesaret kazandırmak |
|
Ritm ve ile tim bozukluklarının değerlendirilmesi |
|
C- Diğer stress testleri
Taburculuk öncesi dönemde egzersiz yapamayan, istirahat EKG'sinde sol dal bloğu olan, major ST-T değişiklikleri olan veya ilaç etkisi (Digitalis gibi) gibi efor testinin yapılmasında ve değerlendirilmesinde zorluklar olan hastalarda medikal (Dobutamin, Dipridamol, Adenozin gibi ajanlarla) stress görüntüleme testleri veya eforlu stress görüntüleme testleri yapılabilir. Bu testlerin başlıcaları; stress ekokardiyografi, stress miyokart perfüzyon sintigrafisi, stress radyonüklid ventrikülografidir.
D- Holter EKG ve kalp hızı değişkenliği incelemesi
Sessiz iskeminin veya aritminin araştırılmasında, öneminin saptanmasında ve prognoz tayininde kullanılırlar. (1996) Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti ve Kuzey Amerika Pacing ve Elektrofizyoloji Cemiyeti tarafından miyokart infarktüsü sonrası, diğer parametrelerden bağımsız ve en kuvvetli prognostik kriterlerden biri olarak kalp hızı değişkenliğinin olduğu bildirilmiş olup, aşağıdaki tablodaki değerlere göre prognoz tayini (mortalite ve aritmi riski tayini) yapılması tavsiye edilmiştir. Yine ilgili cemiyetler infarktüsten yaklaşık 1 hafta sonra, taburcu olmadan önce değerlendirmenin yapılmasında fikir birliğine varmışlardır. Ayrıca kalp hızı değişkenliğinin infarktüsten 1 yıl sonra da mortalite riskinin yüksek olup olmaması hakkında bilgi verebildiğini bildirmişlerdir. Bu incelemede, kısa süreli kayıtlardan yapılan değerlendirmelerinin de yararlı olduğunu ancak en güvenilir ve yararlı yöntemin 24 saatlik kayıtlardan yapılan değerlendirmeler olduğunu bildirmişlerdir.
İnfarktüs sonrası kalp hızı değişkenliğinin prognostik değerlendirmesi
|
Olumlu
( İyi ) |
SDNN > 100 milisaniye
Triangular index > 20
|
|
Orta |
SDNN = 50-100 milisaniye
Triangular index= 15-20
|
|
Kötü |
SDNN < 50 milisaniye
Triangular index < 15
|
|
E- Diğer non invazif tetkikler
Geç potansiyel, sinyal ortalamalı EKG, barorefleks duyarlılığı, QT alternansı gibi tetkiklerin de yararlı olduğu bildirilmekle beraber taburcu olacak hastalara yukarıdaki tetkiklere ek olarak rutin uygulamada yapılması maliyet/yarar oranları göz önüne alınarak önerilmemiştir (TKD-1998).
SEKONDER PROFLAKSİ
1- Lipidlerin Tedavisi
(TKD-1998 ve AHA/ACC-1999 MI Tedavi Kılavuzları'na göre)
- Klas I (Tartışmasız kabul edilen endikasyonlar, uygulanması faydalı ve etkili )
2. basamak kolesterol ve satüre yağlardan fakir diet (200 mg/gün'den az kolesterol içeren toplam kalorinin %7'sinden azını karşılayacak şekilde satüre yağ içeren diet)
2. basamak diete rağmen LDL kolesterolü 125 mg/dl'ın üzerinde olan olgulara ilaç tedavisi başlanması (HEDEF LDL DEĞERİ 100 mg/dl'NİN ALTINDA OLMALI)
HDL değeri 35 mg/dl'den düşük olan normal kolesterol düzeylerine sahip hastalarda nonfarmakolojik tedavinin (Eg-zersiz gibi) başlatılması
- Klas IIa (Büyük bir çoğunlukla kabul edilen - uygulanmasında yarar olabilecek endikasyonlar)
2. basamak dietine rağmen LDL kolesterol değerleri 100-130 mg/dl arasında kalmış olan hastalara ilaç tedavisinin başlatılması (TKD-1998 kılavuzunda önerilmiştir).
Kolesterol düzeyi normal ama HDL düzeyi 35mg/dl'den düşük olgularda nonfarmakolojik tedaviden yeterli sonuç alınamıyorsa Niacin gibi ilaçlarla, ilaç tedavisini başlatmak
- Klas IIb (Yararı ve etkinliği tam olarak kabul edilmemiş/kanıtlanmamış tavsiyeler)
HDL ve LDL düzeyleri göz önüne alınmadan trigliserid düzeyi 200 mg/dl'den yüksekse Niacin veya Gemfibrozil gibi bir ilaçla tedavi başlanması (Bu endikasyon 1996 ACC/AHA kılavuzunda trigliserid düzeyi > 400 mg/dl olanlar için IIb kategorisinde tavsiye edilmiştir. TKD 1998 kılavuzunda da trigliserid düzeyi 400 mg/dl'nin üzerindeyse Gemfibrozil veya Niacin başlanabileceği bildirilmiştir).
2- Uzun dönem betabloker tedavi
Betabloker, kontrendikasyonu olmayan bütün miyokart infarktüsü geçirmiş hastalarda endikedir. (1999-ACC/AHA MI Tedavi Kılavuzu'nda klas I endikasyon olarak tavsiye edilmiştir.)
3- Aspirin
80-300 mg/gün
4- Östrojen (Estrogen) tedavisi
1996 ACC/AHA MI Tedavi Kılavuzu'nda klas IIa olarak tavsiye edilmiştir. Ancak ACC/AHA 1999'da hormon replasmanı tedavisi yapılmayan postmenopozal miyokart infarktüsü geçirmiş kadın hastalara sekonder korunmada hormon replasmanı tedavisinin yapılmamasını, buna karşın infarktüs geçirirken hormon replasmanı tedavisi altında olan (estrogen + progestin kullanan) post menopozal kadınlarda tedaviye devam edilebileceği ve kesilmesine gerek olmadığı bildirilmiştir. (Klas II a)
5- Antikoagülasyon
Kronik atriyal fibrilasyonu olan, sol ventrikülde trombus gelişmiş olan, Aspirin alamayan infarktüs geçirmiş hastalarda tavsiye edilmiştir. İnfarktüs sonrası yaygın duvar hareket bozukluğu olan veya paroksismal atriyal fibrilasyon atakları görülen hastalara da antikoagülan tedavi başlanmasının yararlı olabileceği tavsiye edilmiştir.
|
|
|
|
