|
SENKOP ve HİPOTANSİYON
Dr.Cem Heper
|
|
Tanımı
Hipotansiyon
Kan basıncının organ perfüzyon bozukluğuna bağlı sem ptomlara neden olabilecek düşüklükte olması veya başka bir ifadeyle sistolik kan basıncının 100 mmHg’dan düşük ve semptomatik olmasıdır. Sporcularda ve ağır işçilerde parasempatik tonus artışına bağlı olarak kan basıncı normalde düşük bulunabilir. Bu durum iyi bedensel kondisyon işaretidir. Buna regülatif hipotansiyon adı da verilir. Çeşitli dolaşım bozukluklarında ise hipotansiyon sadece ayağa kalkınca (ortostatik hipotansiyon) veya efor sırasında (dolaşım disregulasyonu hipotansiyonu) ortaya çıkabilir. Bu nedenle değerlendirme yalnız istirahatte yapılmamalıdır.
Senkop
Birkaç dakikayı aşmayan, vücut tonusu kaybıyla birlikte g örülen ve kendi kendine düzelen geçici şuur kayıplarına senkop denir. Presenkop veya senkop benzeri yakınmalar terimleriyle de kısa süreli tam şuur kaybı olmayan göz kararmaları veya baygınlık hisleri ifade edilmektedir.
Epidemiyolojisi
Senkop en yaygın görülen semptomlardan biridir. Erişkin n üfusunun %12-50’sinde gelişebileceği ve en sık 50-55 yaşları arasında görüldüğü bildirilmiştir. Genel hastane kabullerinin %1-2’sini, acile yapılan başvuruların ise %3’ünü oluşturmaktadır. Kalp hastalığı olan senkoplu hastalarda yıllık ölüm oranı %19-33, kalp hastalığı olmayan senkoplu hastalarda ise %0-12 arasındadır. Nedeni saptanamayan senkoplu hastalarda yıllık ölüm oranı yaklaşık %6 civarındadır. Senkoplularda, etiyolojisi dikkate alınmadığında, 30 ay içinde %30’a varan hasta mortalitesi bildirilmiştir.
Etiyoloji ve sınıflaması:
A) Hipotansiyon
1- Primer (esansiyel) Hipotansiyon: En sık görülen hipotans iyon şeklidir. Genellikle leptozomal yapılı genç kadınlarda, aile öyküsü olanlarda, bedensel aktivitesi düşük olanlarda ve stres altındayken görülür.
2- Sekonder Hipotansiyon:
- Kardiyolojik nedenler: Aort darlığı, mitral darlığı, kalp ye tmezliği, ritm bozuklukları, vagal tonus artışına yol açan refleksler (valsalva gibi), akciğer embolisi gibi nedenlerdir.
- İmmobilizasyon (Uzun süre yatak istirahati gibi)
- Kanama, hipovolemi, hiponatremi
- Endokrin nedenler: Hipofizer yetmezlik, sürrenal yetmezlik gibi
- Toksik ve enfeksiyöz nedenler
- İlaçlara bağlı: Antihipertansifler, antiaritmikler, diüretikler, vasodilatörler, psikofarmasö tikler
3- Ortostatik veya efora bağlı (dolaşım disregülasyonuna bağlı) hipotansiyon
- Yukarıdaki nedenler
- Varikosis ve postrombotik sendrom
- Otonom nöropatiler
Primer otonom nöropati
Shy-Drager sendromu
Bradbury-Eggleston sendromu=İdiyopatik ortostatik hipotansiyon (IOH)
Sekonder otonom nöropatiler: D. mellitustaki gibi
Dolaşım disregulasyonunun Schellong testine göre (10 dakika yatarak + 10 dakika ayakta durarak yapılan kan basıncı ve nabız izlemindeki bulgulara göre) sınıflanması:
- Hipersempatik dolaşım disregulasyonu hipotansiy onu: En sık görülen tiptir (olguların 2/3’ü). Testte sistolik kan basıncı azalırken diastolik kan basıncı artar. Nabızda ise en az 16/dakika hızlanma oluşur.
- Labil-dinamik dolaşım disregülasyonu hipotansiy onu: Son derece hızlı olarak hem sistolik, hemde diastolik normo-, hipo-ve hipertansif kan basıncı cevapları izlenir.
- Hiposempatik dolaşım disregülasyonu hipotansiy onu: Sistolik kan basıncında azalma, diastolik kan basıncında artma olurken nabız hızındaki artışın yetersiz olmasıdır.
- Asempatik dolaşım disregülasyonu hipotansiyonu: Sistolik ve diastolik kan basıncı azalmasıyla birlikte nabız hızında da yavaşlama olur (Shy-Drager sendromunda olduğu gibi).
B) Senkop
Senkop; 1/3’ü kardiyak, 1/3’ü nonkardiyak ve 1/3’ü de bilinmey en nedenlerden gelişen bir semptomdur.
- Kardiyak senkop:
Düşük kalp debisine bağlı olarak gelişen senkop: Aort darlığı, Hipertrofik obstriktif kardiyomiyopati, pulmoner stenoz, akciğer embolisi, miyokart infarktüsüne bağlı kardiyak pompa yetersizliği, perikardiyal tamponat gibi nedenlere bağlı olarak
Kardiyak ritm bozukluklarına bağlı olarak: her tip bradi-kardiler ve taşikardiler
- Serebral senkop:
Epilepsi
Serebrovasküler yetmezlik
Narkolepsi ve diğer nedenler
- Metabolik senkop:
Ağır anemi ve hipoksi
Hiperventilasyon sendromunda hipokapni
Hipoglisemi
- Sirkülatuar senkop:
Vasovagal senkop: Sağlıklı insanlarda senkopun en sık rastlanan tipidir. Sıklıkla emosyonel stress, kızgınlık, ağrı, vagal reflekslerin uyarılması ve uzun süre hareketsiz (ö rneğin, törenlerde, hazırolda) ayakta durma gibi bir olayı takip eder. Altında venöz dilatasyona bağlı olarak kalbe dönen kan miktarının azalması, buna bağlı olarak refleks sempatik hiperaktivasyonun ortaya çıkması ve sonuçta kalp kontraktilitesinin artması ile ventriküler mekano-reseptörlerin vagal refleksleri tetikleyerek bradikardi ve hipotansiyona yol açması yatar. Bu hipotansiyon ve bradikardi sırasında beyin perfüzyonunun bozulması senkopa sebep olur.
Ortostatik senkop: Aniden ayağa kalkınca benzer refleks mekanizmayla gelişir.
Postprandial senkop: Özellikle yaşlıla rda, yemek sonrası
Hipovolemik senkop: Sıvı-kan kayıpl arında
Basınç senkobu: Kabızlık, ıkınma, işeme, valsalva mane vrasında, öksürürken
Vena Cava kompresyon sendromu: Son trimesterdeki gebe lerde sırt üstü yatarken VCI’a bası sonucu
Karotis sinüs sendromu
Otonom nöropatilerde senkop
İlaçlara bağlı senkop (Örneğin; antihipertansiflere)
Klinik
Hipotansiyonu olan hastalarda; çabuk yorulma, iş yapamama, konsantrasyon güçlüğü, baş ağrısı, kulak uğultusu, kalbe ait yakı nmalar (çarpıntı, kalp bölgesinde ağrılar gibi), depresif bir ruh hali, huzursuzluk, uyku bozukluğu, soğuk el ve ayak, yataktan veya iskemleden kalkarken baş dönmesi, gözlerde uçuşma veya gezinen kara lekeler görülmesi ve ortostatik senkop atakları başlıca klinik özelliklerdir.
Aritmik senkoplarda laboratuar tetkikleri
|
Tetkik |
Amaç |
|
EKG |
İleti sistemi bozukluğu, Wolf-Parkinson-White sendromu, miyokart infarktüsü, sol ventrikül hipertrofisi, atriyal ve ventriküler ektopi ve diğer aritmilerin tanısı |
|
S inyal ortalamalı EKG/Kalp hızı değişkenliği/QT analizi |
Aritmi riskinin değerlendirilmesinde, özelliklede miyokart infarktüsü sonrası aritmik olay riski ve prognoz tayininde |
|
Holter EKG |
Aritminin saptanması ve semptomlarla ilişkisinin ortaya konması, tedavi etkinliğinin değerlendiri lmesi, |
|
Ekokardiyografi |
Sol ventrikül fonksiyonları, kapak hastalıkları, miyokart hastalıkları, perikart hastalıkları tanısı nda |
|
Hasta tarafında aktive edilen monitörizasyon c ihazları |
Düşük riskli hastalarda paroksismal aritmilerin saptanması nda |
|
Eforlu EKG |
İskeminin aritmi patogenezindeki rolünün araştırı lmasında |
|
İnvazif elektrofizyolojik araştı rmalar |
- Aritmi odaklarının ve bozukluğunun belirlenm esi, aritminin hemodinamik etkilerinin ortaya konması, farmakolojik ve girişimsel tedavilerin aritmi üzerine olan etkilerinin gösterilmesi ve uygun olgularda aynı seansta tedavisi (Pacing/ablasyon gibi) |
|
Tilt table veya Schellong testi |
Vasodepresör veya hemodinamik cevabın ari tmiyle ilgisinin gösterilmesi |
Hipotansiyon tanısında; öykü, klinik, Schellong testi veya Tilt table testi, ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu genellikle yeterli olur.
Senkop geçiren hastalarda; öykü, klinik, istirahat EKGsi, laboratuar (hemogram, biyokimya, elektrolitler, idrar tetkiki, gibi), Schellong testi (veya Tilt table testi), holter EKG, ekokardiyografi, karotis renkli Doppler US, ambulatuar kan ba sıncı kaydı (Tansiyon Holter), Nörolojik inceleme ve gereğinde psikiatrik muayene sırasıyla gerekli olabilir.
Tedavi
a) Nedene yönelik tedavi: Sekonder hip otansiyon varsa altta yatan nedene yönelik tedavi yapılır. Örneğin; tansiyon düşürücü ilaçlar kullanılıyorsa kesilmelidir.
b) Semptomatik tedavi: Hipotansiyona bağlı herhangi bir semptomu olmayan insanların tedavisi gerekmez. Sadece primer ve semptomatik hipotansif hastalarda tedavi endikasyonu vardır.
- Genel önlemler: Tuz ve sıvı alımının arttırılması (Kalp ye tmezliğine dikkat!!!)
Spor veya düzenli bedensel egzersiz
Masaj, hidroterapi
Yatağın baş 20 derece yukarıda ol acak şekilde yerleştirilmesi
Yataktan yavaş kalkılması
Kompresyon çorapları
- İlaç tedavisi:
Dihydroergotamin: Venöz tonusu artırarak ortostatik reaks iyonları azaltır. Hipersempatik tip ve dinamik-labil tip dolaşım disregulasyonlarında seçilmesi tavsiye edilmektedir. Vaso-spazma neden olabileceği unutulmamalıdır. Gebelik, koroner kalp hastalığı, ağır karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluklarında ve periferik arter hastalıklarında kontrendikedir. Doz ayarlaması klinik cevaba göre yapılmalıdır.
Sempatomimetikler: Hipersempatik tip dolaşım disregulas-yonunda kontrendikedirler!. Hiposempatik ve asempatik tip dolaşım disregulasyonunda kullanılabilirler. Koroner kalp hastalığı, taşikardiler ve ventriküler aritmilerde, ayrıca prostat adenomu, glokom, hipertiroidi ve gebelikte de kontren-dikedirler. Angi nal yakınmalara, ventriküler aritmilere, taşikardilere yol açabilirler.
* Diabetik otonom nöropatiye bağlı ortostatik hipotansiyonda alfa reseptör agonistlerinin (örneğin; Midodrin’in) yararlı olabildiği bildirilmiştir.
Mineralokortikoidler: (Fludrocortiso n) Sodyum tutulumunu arttırarak, kan volümünü artırırlar. Ödem ve hipopotasemi gibi durumlarda kontrendikedirler. Hipokortikolizm veya hipoaldesteronizmde kullanıldığı gibi, tedaviye dirençli ve ciddi hipotansiyonu olan olgularda da geçici bir süre için kullanılması yararlı olabilir.
- Ortostatik vasovagal kollaps ve senkopta, hastalar yatırılıp ve ayakları kaldırılarak kısa sürede rahatlatılır. Betablokerler ile de profilaktik tedavi yapılması tekrarları azaltır.
|
|
|
|
