II. 3. 1. Dört odacık kardiyak görünüm :

          Konjenital kalb hastalığı olan fetüslerin bazılarında risk faktörü bulunmakla beraber çoğu olguda belirgin bir risk faktörü saptanamaz. Bu nedenle tüm gebeliklerde fetal kalb'in dikkatle taranması olguların erken saptanması yönünden önemlidir. Bu tarama dört odacık kardiyak görünümün değerlendirilmesi ile yapılır. Allan, ciddi konjenital kalb hastalığı olan olguların, sadece bu inceleme ile %60'ının saptanabileceğini bildirdi (29). Copel ve arkadaşları tanı koydukları KKH olgularının %92'inde anormal dört odacık kardiyak görünüm saptadılar (30). Ancak Luck ve Achiron, düşük risk taşıyan grupta tek başına dört odacık görünümün KKH'nı saptamada sırasıyla %36 ve %48 sensitiviteye sahip olduğunu bildirdiler (31,32). Bromely ve arkadaşları dört odacık görüntülemenin %63 olan KKH saptama oranının, büyük damarların incelenmesi ile %83'e yükseldiğini rapor ettiler (33). Son zamanlarda yapılan prospektif ve retrospektif çalışmalarda fetal kardiyak anormalliklerin saptanmasında sadece 4 odacık görünümün %40-96 sensitivitesi olduğu bildirilmektedir (34,35). Bu geniş sensitivite sapmasının nedenleri: deneyim, ekipman, çalışma popülasyonu, çalışma dizaynı ve muayene tekniklerindeki farklılıklardır. Buradaki çalışmalar ve diğer çalışmalar göstermiştir ki % 36'ya varan düşük sensitivite değerinin bulunması nedeniyle sadece 4 odacık kardiyak görüntüleme, sık görülen kardiyak anormalliklerin çoğunu saptamada yetersizdir. Dört odacık kardiyak görünüm fetal toraks'ın, fetal başa doğru hafif açılandırılmış transvers kesiti ile elde edilir (Resim 2). Normal kesitte kalb apeksi sol ön göğüs duvarına doğru 45 derece açı ile uzanır. Ventriküller ve atriumlar eşit boyuttadır. Atrial ve ventriküler septanın bütünlüğü, triküspid ve mitral valvlerin insersiyonları, kardiyak odacıkların büyüklük ve fonksiyonları değerlendirilebilir. Tablo 5 'teki tüm anomaliler tek başına bu kesit ile tanınabilir. Resim 3' te dört odacık görünüm ile saptanmış bir ventriküler septal defekt görülmektedir. Bu kesitte hipoplastik sol ventrikül olgularında, iki ventrikül boyutlarındaki farklılık kolayca görülebilir (Resim 4). Ancak belirgin olmayan koarktasyon, fallot ve büyük damar anormallikleri gibi sık görülen bazı anormallikler bu inceleme ile saptanamayabilirler (36).

          Resim 2. Dört odacık kardiyak görünüm.
1= Sağ atrium, 2= Sol atrium, 3= Sol ventrikül, 4= Sağ ventrikül.

          Resim 3. Dört odacık kardiak görünüm ile saptanmış ventriküler septal defekt (VSD).

          Resim 4. Dört odacık kardiyak görünümde hipoplazik görülen sol ventrikül.

II. 3. 2. Beş odacık kardiyak görünüm / Sol ventrikül çıkış yolu uzun aksis:

          Bu görünüm ,dört odacık kardiyak görünüm elde edildikten sonra transducer fetüs'ün başına doğru hafif eğilerek elde edilir. Çıkan aorta, sağ ve sol atrium'u birbirinden ayıran beşinci odacık görünümünü verir. Ventriküler septum, çıkan aortanın sağ duvarı olarak devam eder (Resim 5). Aortik valv değerlendirilebilir . Fallot tetralojisi olgularında aort'un ata biner şekilde oluşu tanınabilir (37).

          Resim 5. Beş odacık kardiyak görünüm.
1= Sağ atrium, 2= Beşinci odacık görünümü veren çıkan aorta, 3= Sol atrium, 4= Sol ventrikül, 5= Sağ ventrikül.

II. 3. 3. Uzun aksis büyük damarlar:

          Transducer, dört odacık kardiyak görünümden yaklaşık 90 derece döndürülerek elde edilir. Sağ ventrikül, pulmoner arter, pulmoner valv, triküspid valv, çıkan aorta, aortik valv, inferior ve süperior vena kava, sağ atrium görülebilir (Resim 6). İnferior vena kava sağ atriuma hafif oblik girdiğinden,izlemek için transducer'i hafif döndürmek gerekebilir. Pulmoner arter, aorta'dan %20 daha geniş görülür. Bu kesit ile büyük damar boyutları kıyaslanabilir, valv atrezisi, yetmezliği, stenozu, büyük damarların transpozisyonu, fallot tetralojisi ve trunkus arteriozus tanısı konulabilir (37,38).

          Resim 6. Uzun aksis büyük damarlar. Vena kava inferior sağ atriuma oblik girdiğinden aynı kesitte gözlenemiyor. Pulmoner arter aortadan daha geniş görünüyor.
1= Pulmoner arter, 2= Aorta, 3= Vena kava süperior, 4=Sağ atrium, 5= Sağ ventrikül.

II. 3. 4. Sağ ventrikül çıkış yolu / uzun aksis:

          Beş odacık kardiyak görünüm elde edildikten sonra transducer fetal başa doğru hafif kaydırılarak bu görünüm elde edilir. Sağ ventrikül, pulmoner arterin sağ ventrikülden çıkışı, ana pulmoner arter, duktus arteriosus'un inen aortaya girdiği yer ve ana pulmoner arterin sağında aortik ark'ın transvers kısmı görülür (Resim 7). Bu kesitte aorta ve pulmoner arter biribirine çok yakın seyreder ve prob'un geri, ileri hareketleri ile biribirlerini çaprazladıkları görülebilir. Büyük damar transpozisyonu, sağ ventrikülün çift çıkışı, aortik ve pulmoner stenoz ve atrezi bu görünüm ile tanınabilirler (38,39). Sol ve sağ ventriküler çıkış yolunun incelenmesi sırasında her iki çıkış yolunun birbirlerine paralel şekilde aynı kesitte izlenebilmeleri büyük arter transpozisyonu tanısı için en önemli ipucudur. Kliniğimizde bu yöntemle tanı koyduğumuz 22 haftalık bir fetüsde aort ve pulmoner arterin paralel seyri Resim 8'de görülmektedir.

          Resim 7. Sağ ventrikül çıkış yolu uzun aksis.
* Pulmoner arter, ** Sağ ventrikül.

          Resim 8. Büyük arter transpozisyonu. Aorta ve pulmoner arterin paralel seyri görülmekte. Aorta sağ ventrikülden, pulmoner arter sol ventrikülden çıkıyor.

II. 3. 5. Transventriküler görünüm:

          Bu görünüm fetal kalb'in uzun aksını dik açı ile transvers kesen düzlem ile elde edilir. Burada apeksten tabana doğru transducer kaydırılarak tüm kalb'in transvers kesiti incelenebilir. Ventriküler septum , papiller kaslar, ventriküler duvarlar, ventriküler odacıkların boyutları ve şekilleri değerlendirilebilir (Resim 9). Sağ ventrikül daha trabekülerdir ve özellikle apikal bölgede papiller kaslar daha belirgindir. Fetüs'ün dorsal kısmına doğru transducer kaydırıldığı zaman ventriküler septumun daha ince olduğu görülür. En ince olduğu atrioventriküler birleşim bölgesinde mitral ve triküspid kapağın hareketleri görülebilir. Tam bu noktada M mode kullanılarak ventrikül genişlikleri, kardiyak duvarların ve septumun kalınlığı ölçülebilir (38,39).

          Resim 9. Transventriküler görünüm. Her iki ventrikül yuvarlak görünümde, sağ verntrikül soldan daha büyük ve trabeküler görünüyor.
* Sol ventrikül, ** Sağ ventrikül.

II. 3. 6. Kısa aksis büyük damarlar:

          Büyük damarların ilişkisini göstermesi nedeniyle bu görünüm önemlidir. Fetüs sternum anterior pozisyonda iken, tansducer göğsün üst kısmını transvers keser duruma getirilip kaudal yönde hafif eğilerek bu görünüm elde edilir. Sağ atrium, sağ ventrikül, triküspid valv, sağ, sol, ve ana pulmoner arter, duktus arteriosus, pulmoner valv görülebilir. Duktus arteriosus, spina önünde inen aorta ile birleşir. Ana pulmoner arter ve sağ pulmoner arter aorta kökünü sararak ortası delik bir disk görünümü oluştururlar. Bu kesit ile büyük damar çapları ve birbirleri ile olan ilişkileri değerlendirilebilir (Resim 10). Valv atrezisi ve stenozu, büyük damar transpozisyonu, fallot tetralojisi ve turunkus arteriosus ekarte edilebilir (38,39).

          Resim 10. Kısa aksis büyük damarlar.
# Ana pulmoner arter, Duktus arteriozus, ¯¯Aortanın transvers kesiti, * Triküspid valv, + Sağ pulmoner arter.

II. 3. 7. Aortik ark:

          Çıkan aorta sol ventrikülden çıktıktan sonra soldan sağa doğru ilerleyerek pulmoner arterin arkasından geçer, daha sonra sağdan sola ve hafifçe öne doğru bükülerek transvers ark'ı oluşturur. Bu noktada transvers ark duktus arteriosus'a bitişik ve hafif süperior durumdadır. Daha sonra arkaya ve aşağıya doğru bükülerek inen aortayı oluşturur. Bu büklümlü seyri nedeniyle kökünden inen kısmına kadar tüm aortayı tek kesitte değerlendirmek mümkün değildir. Transducer fetüs vertebrasının soluna longitüdinal olarak yerleştirilerek aortik ark görüntülenebilir. Sağ ve sol atrium, sol pulmoner arterin kesiti, nadiren aortik valv, çıkan aorta, transvers ark, brachiosefalik arterler, inen aorta incelenebilir (Resim 11). Aortik valv atrezisi, stenozu ve yetmezliği ekarte edilebilir. Ancak esas önemi büyük damarların traspozisyonu ve aort koarktasyonu tanısını koydurabilmesidir (40,41).