II. 3. 8. Duktal ark

          Aortik ark baston sapı gibi görünürken, duktal ark 'hockey' sopası gibi görülür. Daha büyük bir kurvatura sahiptir. Transducer aortik ark görüntülendikten sonra döndürülerek duktal ark görüntülenebilir. Geniş olan kurvaturdan başa giden damarların çıkmaması aortik ark'tan ayrılmasında önemlidir. Ancak trachea ve ösefagus serebral damarları taklit edebilirler. Pulsasyon olmaması ve renkli Doppler'de akım saptanmaması ayırımda yararlıdır. Pulmoner valv, ana pulmoner arter, duktus insersiyonu, aorta kesiti, inen aorta görülebilir (Resim 12). Pulmoner valv atrezisi, stenozu, yetmezliği ve duktus'un erken kapanması ekarte edilebilir (40,41).

          Resim 12. Duktal ark.
1= Sağ ventrikülden pulmoner arter çıkışı, 2= Aorta, 3= Sol atrium, 4= Pulmoner arter, 5= Duktus arteriozus, 6= İnen aorta.

II. 4. M mode ekokardiografi

          M-mode ekokardiografi, tek ses dalgasında zamana karşı meydana gelen değişikliklerin ekrana yansıtılması ile elde edilen, bir ultrasonografik inceleme türüdür. Bu teknik ile hareket eden yapılar hem kalitatif hem de kantitatif olarak incelenebilirler. Başlangıçta sadece fetal kalb aktivitesinin olup olmadığını belirlemek amacı ile kullanılan M mode ekokardiografi günümüzde kardiyak odacıkların, büyük damarların ve valv boyutlarının ölçülmesi, aritmilerin değerlendirilmesi, 'fractional' kısalmanın hesaplanması ve perikardial effüzyonun değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır (9,41,42). Ventriküler odacıkların incelenmesi, M mode ses dalgasının atrioventriküler valvler hizasında interventriküler septumu 90 derece kesecek şekilde gönderilmesi ile yapılır. Myokardium, dışta perikardiumu temsil eden parlak bir eko ile kaplıdır. Ventriküler odacıkların içinde valv hareketlerini gözlemek mümkündür. Ventrikül duvarlarının interventriküler duvara doğru hareketleri sistol'ü gösterir (Resim 13).

          Resim 13. Atrioventriküler valvler hizasında, M mode ekokardiografi ile elde edilen görüntü. En dışta perikardiumu temsil eden parlak çizgi oklar ile gösterilmekte.
1= Sol ventrikül duvar hareketleri, 2= Mitral kapak hareketleri, 3= İnterventriküler septum hareketleri.

          Resim 14. M mode ekokardiogramda, atrioventriküler valvler hizasında, tipik triküspid kapak hareketleri Fetal aritminin tipinin belirlenmesinde M mode ekokardiografi çoğu zaman yeterli olmaktadır. Burada atrioventriküler valvlerden geçen kesit kullanılabileceği gibi, kürsör atrium ve ventrikülden aynı anda geçirilerek kontraksiyon sıralanması değerlendirilebilir (44,45).

          Resim 14' de tipik triküspid kapak hareketleri görülmektedir. Ventriküler sistol esnasında mitral kapağın her iki yaprağı biribirine yaklaşır. Ventriküler dolmanın başlaması ile valv açılır. Anterior kapakçık interventriküler septuma doğru yaklaşmaya başlar (D noktası), kapakçıkların maksimal açılması 'E noktası' olarak adlandırılır. Daha sonra kapakçık F noktasına kadar intervetriküler septumdan uzaklaşır. A noktası atrial sistol'ü, B noktası ventriküler sistol'ün başlamasını ve C noktası da kapakçıkların biribirine temas etmesini yansıtır. Mitral kapak hareketleri de benzer şekildedir. Atrioventriküler birleşim hizasındaki bu M mode görünüm ile hem ventriküler hemde atrial hareketleri aynı anda değerlendirmek mümkündür. A dalgası atrial, ventrikül duvar ondülasyonu ise ventrikül hareketlerini yansıtacaktır. Kontraksiyonların biribirlerini izlemesi aritmilerin değerlendirilmesinde önemlidir (41-43).

          M mode dalganın her iki atriumu kesecek şekilde gönderilmesi ile atrial duvar hareketleri ve sol atrium içinde foramen ovale hareketleri görülebilir. Atrial sistol sırasında kapak interatrial septuma doğru hareket eder (Resim 15).

          Resim 15. M mode ekokardiogramda, sol atriuma doğru foramen ovale hareketleri.

          Sol ventrikül uzun aksis görünümde M mode kürsör aortik kökten geçirilerek aortik valv değerlendirilebilir (Resim 16).

          Resim 16. M mode ekokardiogramda, aort kapak hareketleri

          Pulmoner kapak hareketleri de büyük ölçüde aortik kapak hareketlerine benzer (41-43).

          M mode ekokardiografi ile kardiyak odacıklarla ilgili çeşitli nomogramlar bildirilmiştir (41,42). Ölçümler arasında belirgin farklılıklar bulunduğundan, subjektif değerlendirmenin çoğu zaman yeterli olabileceği belirtilmektedir.

II. 5. Doppler ekokardiografi

          Fetal kalb'in iki boyutlu ve M mode ultrasonografi ile ayrıntılı değerlendirilmesini takiben, Doppler ultrasound fetal kardiovasküler fizyoloji, başka bir deyişle kalb'in fonksiyonel olarak değerlendirilmesi konusunda ayrıntılı bilgiler verebilir. Fetal kardiyak dalga formlarının yorumlanması, fetal periferik damarlara göre farklı olarak yapılır. A/B oranı, pulsatilite ve resistans indeks değerleri yerine absolut değerler kullanılır. Bunlar; maksimum velosite, ortalama velosite ve dakikadaki akım volümü gibi açıya bağımlı ölçümlerdir. Akım yönü ile Doppler dalgaları arasındaki açı 20 dereceden fazla olduğunda, elde edilen değerler yanlıştır (46).

          Ölçümlerde kullanılan başlıca parametreler şunlardır: 1) Peak velosite: Maksimum velosite de denen bu parametre; ilgilenilen anda Doppler spektrumu üzerindeki en hızlı akım noktasıdır. 2) Akselerasyon zamanı: Dalga formunun başladığı noktadan , peak velositeye kadar geçen zamandır. 3) Ortalama (mean) velosite: Planimetrik olarak çizilen Doppler spektrumu altındaki alan hesaplanarak bulunur (Resim 17). 4) E/A oranı: Atrioventriküler valvler iki diastolik pik ile karekterize akım dalga formuna sahiptirler. Bunlardan erken ventriküler dolum ile uyumlu olan 'E', atrial sistolle uyumlu olan 'A' olarak adlandırılır (Resim 18).

          Resim 17. Pulse Doppler ile elde edilen duktus arteriozus dalga formunun, planimetrik çizim yapılarak, mean velositesinin hesaplanması.

          4) E/A oranı: Atrioventriküler valvler iki diastolik pik ile karekterize akım dalga formuna sahiptirler. Bunlardan erken ventriküler dolum ile uyumlu olan ‘E’, atrial sistolle uyumlu olan ‘A’ olarak adlandırılır (Resim 18).

          Resim 18. Atrioventriküler valv dalga formu.
E= Erken ventriküler doluş, A= Atrial sistol.

          Aynı zamanda, her iki atrioventriküler valv ve ventrikül çıkış akım volümü hesaplanarak gerçek kardiyak veri bulunabilir. Burada 'ortalama velosite x valv alanı x fetal kalb hızı' denklemi kullanılır (47). Akım volümü hesaplanmasında yanlışlık yapma olasılığı son derece fazladır. Bunun en önemli sebebi valv alanı hesaplanırken yapılan yanlışlıktır (48).

          Fetüs kalb'inde akım dalga formu tüm kardiyak seviyelerden elde edilebilir. Foramen ovale, atrioventriküler valvler, venöz dönüş, ventrikül çıkış yolları ve duktus arteriozus bunların başlıcalarıdır (49-53). Elde edilen dalga formlarının şekilleri çeşitli faktörlerden etkilenir. Bunlar arasında; ön yük, ard yük, kardiyak hız, myokard kontraktilitesi, ventriküler kompleans sayılabilir. Çeşitli kardiyak seviyelerde ölçümler yaparak bu faktörleri değerlendirmek mümkündür (54,55).

          Transvajinal renkli Doppler cihazlarındaki gelişmeler, 11 haftalık fetüs'de bile kan akımı dalga formlarının elde edilmesini mümkün kılmıştır . Tüm fetal kardiyak seviyelerde 20. gebelik haftasına kadar çok belirgin değişiklikler olur. Vena kava inferiordaki reverse akım giderek azalır . E/A oranı dramatik olarak artar . Aorta ve pulmoner arter dalga formu peak velosite ve ortalama velosite değerleri giderek artar (56,57). Yirminci gebelik haftasından sonra bu parametrelerdeki değişiklikler artma yönünde ancak daha yavaştır (49). Kantitatif olarak ölçüldüğünde sağ kardiyak veri soldan daha fazladır. Bu 20. gebelik haftasından sonra 1.3 oranında sabit kalır (52).